骶管蛛网膜囊肿的显微手术效果及影响因素

李百升　罗洪海　祝刚　晏广　李志平　黄小山

广东惠州市中心人民医院神经外科　惠州　516001

·论著·

骶管蛛网膜囊肿的显微手术效果及影响因素

李百升罗洪海祝刚*晏广李志平黄小山

广东惠州市中心人民医院神经外科惠州516001

【摘要】目的探讨显微外科手术治疗骶管蛛网膜囊肿的效果及其影响因素。方法回顾性分析对12例症状性骶管蛛网膜囊肿患者实施手术治疗的临床资料，总结术中病理改变、手术策略及其效果等。结果术中发现合并脊柱裂3例，包括棘突缺如1例，椎板部分缺如2例，马尾粘连5例，蛛网膜异常粘带形成4例，硬脊膜粘连形成1例，硬脊膜憩室形成并马尾嵌顿1例。术后臀部及腰骶部疼痛消失7例(7/10)，部分缓解3例，膀胱直肠功能障碍消失4例(4/5)，好转1例，肢体乏力恢复正常3例(3/3)，无手术切口愈合不良及脑脊液瘘病例。 结论显微手术治疗症状性骶管蛛网膜囊肿疗效肯定，尤其对肢体乏力及膀胱直肠功能障碍患者有较高缓解率，对神经根痛亦有较好缓解效果。术中蛛网膜囊肿远近端充分开窗、充分松解马尾粘连、消除硬脊膜憩室、修补脊柱裂以及重视术后手术切口皮肤管理是保证手术效果的重要举措。

【关键词】骶管蛛网膜囊肿；显微手术；病理；疗效；影响因素

骶管蛛网膜囊肿的总体发病率不高[1]，但可因局部占位效应即继发病理变化导致患者出现肢体肌力障碍、肢体感觉障碍如痛觉过敏、感觉感弱、感觉异常等及直肠膀胱功能障碍等[2-4]。目前针对症状性的蛛网膜囊肿的治疗主要为开放性显微手术[5]，近年亦有报道内镜下手术治疗[6]，但明显倾向于前者。2009-01—2014-11间,我们手术治疗12例症状性骶管蛛网膜囊肿患者，现对患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组12例患者均依据MR表现及术中病理检查确诊为骶管蛛网膜囊肿，首次发病并手术治疗。排除临床资料残缺的患者。其中男8例，女4例；年龄12～65岁，平均43.58岁。临床表现：肢体跛、行步态不稳3例，臀部及腰骶部痛觉过敏10例，排尿排便困难5例。部分患者的上述症状呈现间歇-重复性特点，如腹压改变，体位改变时可诱发或加重症状，平躺或站立的特定体位可缓解等。其中有2例曾怀疑强直性脊柱炎在风湿科住院经MR检查确诊后转至神经外科治疗。体格检查：腰骶部及臀部皮肤轻触摸诱发疼痛者8例，按压诱发疼痛者2例，无明显感觉减弱或麻木，5例患者肛门括约肌张力不同程度下降，3例患者远端肌力2～3级。所有患者均行MR检查，显示骶管T1低信号，T2高信号的囊性占位。术中表现为蛛网膜形成脑脊液的囊性包裹。

1.2方法气管插管全麻，俯卧位。行正中切口，切开皮肤，骨膜下分离椎旁肌，于待掀起椎板棘突复合体远近端切断脊上、棘间韧带。1 mm金刚磨钻磨除部分椎板，剥离椎板下黄韧带，整块掀起椎板棘突复合体，暴露椎管。整块剥离黄韧带，暴露并切开硬脊膜，暴露蛛网膜囊肿。导入显微镜，仔细观察病理改变。蛛网膜囊肿远近端充分开窗(约1.5～2.0 cm)以恢复正常的脑脊液循环。充分松解马尾粘连包括蛛网膜粘连带及硬脊膜粘连。对于形成硬脊膜憩室的患者，在游离回纳马尾后两层硬脊膜对合缝合以消除该憩室。对于合并脊柱裂患者则于破损骨质处纵向切开，搔刮破损骨缘并对合缝合或钛金属固定以消除脊柱裂。椎板棘突复合体以钛金属固定系统原位回纳固定。缺损骨缝以邻近正常棘突骨质填充。留置引流管一根，分层加强缝合椎旁肌及皮肤。术后俯卧2周左右，以保证手术切口良好愈合，预防脑脊液瘘。

2结果

本组术中发现合并脊柱裂3例，包括棘突缺如1例，椎板部分缺如2例，马尾粘连5例，蛛网膜异常粘带形成4例，硬脊膜粘连形成1例，硬脊膜憩室形成并马尾嵌顿1例。术后臀部及腰骶部疼痛消失7例(7/10)，部分缓解3例，较术前需经较大的按压力量方可诱发疼痛。膀胱直肠功能障碍消失4例(4/5)，好转1例，表现为排尿及排便周期较术前缩短。肢体乏力恢复正常3例(3/3)，肢体远端肌力均达5级，无手术切口愈合不良及脑脊液瘘病例。

3讨论

症状性骶管蛛网膜囊肿的显微手术效果较理想，一旦发现应尽早手术，以尽量降低不可逆性神经功能损害风险。术中关键点为蛛网膜囊肿头尾端足够大的开窗及针对囊肿形成后周围组织的继发病理改变所作的相应处理。规范的显微操作是保证手术质量及降低术后复发的基础。

3.1蛛网膜囊肿开窗蛛网膜囊肿可予以整体切除或囊肿局部开窗。前者对于囊肿完全暴露于术野范围内的患者是可行的，但有时囊肿较长时则不值得为追求全切而作过长的暴露以减少术后疤痕形成范围。文献报道[7]，于蛛网膜囊肿头尾端给予足够开窗与囊肿全切具有相同的治疗效果。本组所有患者术后复查MR均显示囊肿显著缩小，占位效应消失，效果良好(见图1)。

3.2针对囊肿周围组织病理改变的手术处理较小单纯骶管蛛网膜囊肿较少引起神经症状及体征。而对于已出现神经症状及体征的患者，囊肿周围往往存在继发的病理改变，例如由于长期的压迫、摩擦、炎性反应等可导致囊肿周围蛛网膜粘连带形成，后者可包绕固定马尾近端，而导致马尾损害表现。此外，广泛的粘连带形成还可以间接牵拉脊髓圆锥，形成类似脊髓栓系的临床表现，包括膀胱直肠功能障碍等。本组1例患者(见图2)存在腹侧硬脊膜通过脂肪组织与马尾蛛网膜粘连的改变，术中需分离并切除部分硬脊膜方可解除其粘连。发现硬脊膜憩室形成病例1例，该憩室位于包绕蛛网膜囊肿外侧并形成包绕，故当脑脊液搏动时，部分马尾可漂移至憩室内形成嵌顿，造成马尾功能损害，术中需将憩室壁之硬脊膜双层缝合以消除憩室。而骶管蛛网膜囊肿常合并脊柱裂，本组3例。提示后者可能参与蛛网膜囊肿的发生发展过程。因此，为减少囊肿复发风险，术中应给予脊柱裂妥善处理。我们对于合并脊柱裂患者，均经椎板破损处作纵行切开，并搔刮破损边缘骨质，最后塑形并对合缝合以消除缺损。棘突裂患者则搔刮破损边缘骨质后以钛金属固定系统固定。故术中应仔细观察蛛网膜囊肿周围病理改变，并予针对性彻底处理，以保证手术质量。

注：A、B箭头所示为术前MR，显示S1/2椎管囊性占位，TI序列表现低信号，T2序列表现高信号；C、D箭头所示术后半年改变，原囊性占位基本消失。

图1骶管蛛网膜囊肿术前术后MR表现

注：E、F箭头显示马尾神经-腹侧硬脊膜粘连及马尾神经-蛛网膜粘连，可见数根马尾神经被包裹呈橄榄球形；G、H箭头显示切断及分离马尾神经-腹侧硬脊膜粘连及马尾神经-蛛网膜粘连；I、J为前述粘连解除后变化，可显露近端椎管内脑脊液循环通畅。

图2骶管蛛网膜囊肿术中病理改变及相应处理

3.3加强术后手术切口管理，预防脑脊液瘘骶管蛛网膜囊肿患者，因生理状态下骶部皮肤较薄弱，且由于长期的疼痛负荷，患者的体型多较瘦小，均对手术切口皮肤的顺利愈合构成挑战，而切口愈合不良是发生脑脊液瘘的主要原因，甚至造成灾难性后果。因此，加强术后手术切口管理，预防脑脊液瘘显得尤为重要。我们实施严密缝合背侧硬脊膜，硬膜外覆盖生物蛋白胶形成隔水层，而整块的椎板棘突复合体原位回纳亦有利于降低脑脊液瘘的发生风险。软组缝合时按解剖结构，采用分层缝合，术后常规俯卧2周，避免对手术切口皮肤的压迫、压疮形成等。

总之，显微手术治疗症状性骶管蛛网膜囊肿具有较好疗效，尤其对肢体乏力及膀胱直肠功能障碍患者具有较高的缓解率，对神经根痛亦具有较好的缓解效果。术中蛛网膜囊肿远近端充分开窗、充分松解马尾粘连、消除硬脊膜憩室、修补脊柱裂以及加强术后手术切口皮肤管理是保证手术效果的重要举措。

4参考文献

[1]Paulsen RD.Call GA,Murtagh FR.Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath(Tarlov cysts)[J].AJNR Am J Neuroradiol,1994,15:293-297，298-299．

[2]张记民,许建强,李玉生，等. 症状性骶管囊肿的手术治疗[J].中国医师进修杂志，2012,35(5):42-43.

[3]贾贵军,吉宏明,张刚利,等. 显微荷包缝合及带蒂脂肪填塞治症状性骶管囊肿的初步探讨[J].中华神经外科杂志，2014,30(7):690-692.

[4]Bond AE, Zada G, Bowen I, et al.Spinal arachnoid cysts in the pediatric population: report of 31 cases and a review of the literature[J].J Neurosurg Pediatr，2012， 9(4):432-441.

[5]Funao H, Nakamura M, Hosogane N,et al.Surgical treatment of spinal extradural arachnoid cysts in the thoracolumbar spine[J].Neurosurgery. 2012，71(2):278-284.

[6]Endo T, Takahashi T, Jokura H,et al.Surgical treatment of spinal intradural arachnoid cysts using endoscopy[J]. J Neurosurg Spine， 2010，12(6):641-646.

[7]Bassiouni H. Hunold A, Asgari S, et al. Spinal intradural juxtamedullary cysts in the adult: surgical management and outcome[J]. Neurosurgery，2004，55(6):1 352-1 359.

(收稿2015-09-29)

Effect of microsurgery on sacral canal arachnoid cysts and its influential factors

DepartmentofNeurosurgery,HuizhouMunicipalCentralHospital,Huizhou516001,China.

LiBaisheng,LuoHonghai,ZhuGang,YanGuang,LiZhiping,HuangXiaoshan

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of microsurgery on patients with sacral canal arachnoid cysts and its influential factors. MethodsRetrospectively analyzing the clinical data of 12 patients with symptomatic sacral canal arachnoid cysts and implemented operation treatment in Department of Neurosurgery Huizhou Central People's Hospital from January 2009 to November 2014. The pathological changes, operation strategy and its effect was summarized intra and postoperative. ResultsDuring the operation, among those patients, there were 3 cases with spina bifida, including spinous process congenital absence in 1 case, partial congenital absence of lamina of vertebra in 2 cases. 5 cases with cauda equina adhesion were found too, including arachnoid abnormal adhesive band formed in 4 cases and dural adhesion formation in 1 case. 1 case was found with dural diverticulum formed and cauda equina incarceration. As to the treatment effectiveness, 7 cases of hip and lumbosacral pain disappeared after operation (7/10), partial remission in 3 cases, bladder and bowel dysfunction disappeared in 4 cases (4/5), 1 case improved, weakness of limbs recovered to normal in 3 cases (3/3).No bad wound healing and cerebrospinal fluid fistula case was found.ConclusionThere was a good effect of microsurgery for patients with symptomatic sacral canal arachnoid cyst, especially with high response rates of limb weakness, bladder and bowel dysfunction and also the effect of relieving better on nerve root pain. The proximal and distal fenestration of arachnoid cyst, sufficient loosing adhesions of cauda equina, eliminate the dural diverticulum together with repair of spina bifida were very important to ensure the effect of operation during operation and also the skin incision should pay attention after the operation.

【Key words】Sacral canal arachnoid cysts; Microsurgery; Pathology; Curative effect; Influencing factor

通信作者*：祝刚,Email:drzhu1973@163.com

【中图分类号】R681.5+7

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0001-03