导管消融治疗肺动脉瓣上起源的室性早搏

黄少华　罗心平　孙育民　王　骏　张　雁　曹　宾　陶文其　徐志强　周　贇

(1复旦大学附属华山医院心内科　上海　200040;2上海市静安区中心医院心内科　上海　200040)

导管消融治疗肺动脉瓣上起源的室性早搏

黄少华1,2罗心平1△孙育民2王骏2张雁2曹宾2陶文其2徐志强2周贇2

(1复旦大学附属华山医院心内科上海200040;2上海市静安区中心医院心内科上海200040)

【摘要】目的分析肺动脉瓣上起源的室性早搏(premature ventricular contractions,PVCs)心电图特征和导管消融经验。 方法回顾性分析4例在华山医院成功行导管射频消融治疗肺动脉瓣上起源PVCs的资料。 结果体表心电图平均QRS波宽度为(151±3)ms(146～154 ms),下壁导联振幅之和的平均值为(4.79±0.93)mV(3.76～5.64 mV)。3例下壁导联中Ⅲ导联振幅最高,2例avL/avR导联的QS比值大于1,3例胸导联移行为V4导联。2例标测过程中出现两种流出道起源图形的PVCs。4例成功导管射频消融靶点经造影证实位于肺动脉瓣上,肺动脉瓣上双极靶点电图领先体表心电图QRS波起点平均为(24±3)ms(22～28 ms),4例患者均消融即刻获得成功,无消融相关并发症发生,远期随访中位数22个月无复发。结论手术过程中出现多种右室流出道起源形态的PVCs要高度注意肺动脉瓣上起源可能,采用导管消融肺动脉瓣上起源PVCs安全、有效。

【关键词】导管消融;肺动脉瓣;室性早搏

射频消融治疗右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源的室性早搏(premature ventricular contractions,PVCs)非常有效[1-2],但部分貌似RVOT起源的PVCs常消融失败,其实际起源点可能位于RVOT毗邻的解剖结构,如左室流出道、肺动脉瓣上等。本研究总结复旦大学附属华山医院心内科近年成功行导管射频消融起源于肺动脉瓣上的4例PVCs患者资料,分析其心电图特征和导管消融经验。

资 料 和 方 法

研究对象回顾性分析我院心内科成功行导管射频消融治疗流出道起源室早的相关资料,其中4例最终经过RVOT造影明确成功消融靶点位于肺动脉瓣上。

心内电生理检查及射频消融术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期,签署手术知情同意。采用生理盐水灌注消融导管(Biosense Webster)在三维电解剖标测系统(Carto或Carto 3)指引下进行标测和消融。采用常规激动、起搏和/或三维激动标测技术,激动标测寻找最早领先于体表心电图QRS波起点的位置,起搏标测采用自身室早联律间期进行,起搏电压由小至大逐渐调整,若能夺获,则以2倍起搏阈值或电生理刺激仪(DF-5A,苏州东方电子仪器厂)最大电压进行起搏。消融初始临时关闭生理盐水灌注功能,预设温度50～55 ℃ 、功率25～40 W,以放电10 s内PVCs消失为有效靶点;若阻抗较高(一般高于160Ω,排除导管操作因素)或普通温控多次消融无效后,应用生理盐水灌注模式进行消融,预设温度43 ℃ 、功率25～30 W,生理盐水流速17 mL/min。应用生理盐水灌注模式消融,消融功率上升缓慢,若20～30 s内早搏消失或出现形态一致或相似的短阵早搏加速或短阵室速,也视为消融有效靶点。

即刻成功和远期成功标准根据文献[3]，有效靶点消融后PVCs消失,观察30 min,静脉滴注异丙肾上腺素(提升基础心率30%)后亦无PVCs发作,无消融相关并发症,则为即刻成功。术后继续停用抗心律失常药物,第2天及门诊随访期间24 h动态心电图检查，PVCs数目较术前减少90%以上则为远期成功。

结果

临床基线特征4例患者入组,男女各2例,年龄分别为18、60、62及43岁,术前24h动态心电图显示PVCs数为(18 223±8 952)次,左心室射血分数为0.65±0.06(0.58～0.76),服用1～2种抗心律失常药后效果不明显。所有患者均无明显器质性心脏病证据。

心电图特点4例平均QRS波宽度为(151±3)ms(146～154ms),下壁导联振幅之和的平均值为(4.79±0.93)mV(3.76～5.64mV)。3例下壁导联中Ⅲ导联振幅最高,2例avL/avR导联的QS比值大于1,3例胸导联移行为V4导联,1例Ⅰ导联以负向波为主。心电图特点详见图1、表1。

Speed:25 mm/s;Amplitude:10 mm/mV.1-4:Case1-Case4.

图1　4例室早患者体表心电图

Pt No:Patient number;Ampli:Amplitude;PVC:Premature ventricular contraction.

电生理标测及导管消融结果4例中1例(病例2)最终靶点在设置最高电压下能夺获心室,起搏图形与自身室早图形类似。病例2和病例3标测过程中又出现另一种右室流出道起源形态的室早(图2A和图2B中的PVC2)。4例成功导管射频消融经造影证实起源位于肺动脉瓣上,肺动脉瓣上双极靶点电图领先体表心电图QRS波起点平均(24±3)ms(22～28 ms,表1)。病例1和病例4最初在RVOT标测激动最早处反复消融无效,至主动脉窦及心大静脉标测均不领先于RVOT最早激动处,最终在肺动脉瓣上消融成功。病例2和病例3在RVOT成功消融PVC1后,RVOT均不能消融成功PVC2,最终亦在肺动脉瓣上消融成功。图2C和图3为病例3最终消融的靶点和X线影像图,可见靶点位于肺动脉瓣上。本组病例靶点部位未见尖峰电位,室早时亦未见局部电位极性逆转。

A:Patient 1 with the speed of 25 mm/s;B:Parient 3 with the speed of 100 mm/s;C:Patient 3 with the speed of 100 mm/s,and the potential leading surface QRS complex was 23 ms.

图2标测过程中的2种RVOT起源的PVCs(PVC1和PVC2)和最终消融成功的靶点(PVC2)激动标测图

Fig 2Two patterns of PVCs orignating from RVOT (PVC1 and PVC2) during the mapping procedures and

the successful activation mapping target of PVC2A

Pigtail angiography noticed that ablation catheter is located above the pulmonary valve.RAO:Right anterior oblique view;LAO:Left anterior oblique view.

图3病例3最终消融靶点的X线影像图

Fig 3The X-ray images of the final ablation target in patient 3

随访结果4例患者均消融即刻获得成功,术后第2天随访24 h动态心电图,PVCs中位数为28 次(0～242 次),远期随访中位数为22个月(6～42个月)均无复发。手术操作时间为(146±28)min,X线曝光时间为(26.4±8.5)min。未见消融相关并发症发生。

讨论

既往回顾性研究发现,肺动脉瓣上起源的室性心律失常约占特发性室性心律失常的4%～16.2%[4-5],前瞻性研究结果显示这一比例为25%[6]。Yokokawa等[7]分析了197例入院再次消融且初判RVOT起源的室性心律失常资料,根据再次消融结果分析初次消融失败的原因,结果发现,26%的靶点仍位于RVOT,21%位于心肌内,18%位于肺动脉瓣上,16%位于主动脉窦,13%位于心外膜起源,肺动脉瓣上起源为第3失败原因。由此可见,肺动脉瓣上起源室性心律失常并不少见。

肺动脉瓣上室性心律失常发生的解剖学基础在胚胎的鸟类、哺乳类中,胚胎期心室流出道常被心肌包绕,胚胎发育过程中,流出道的远端部分逐渐失去心肌的包裹,演变成升主动脉和肺动脉干的近端部分[8]。流出道心肌退化一直持续到出生后,围绕半月瓣的心肌袖逐渐消失,但部分退化不完全,与心房和心室腔心肌不同的是,此部分心肌仍保留着一些胚胎特征(如心肌细胞间藕联较差,去极化的冲动扩布缓慢)。这些围绕在半月瓣周围的心肌成为以后心律失常发生的基础[8],如主动脉瓣、肺动脉干起源的室性心律失常。人体解剖学研究发现,心肌延伸至肺动脉并不少见,可达到17%,心肌延伸至肺动脉瓣上距离长短变异较大,部分可达15 mm以上[9]。

心电图特点对于左心室流出道和RVOT室早,文献报道了多种心电图鉴别方法,然而对于肺动脉瓣上和RVOT室早的鉴别，心电图价值有限[4-5],因为部分肺动脉瓣上起源的室早出口位于RVOT,干扰了临床判断。Sekiguchi等[4]分析了24例起源于肺动脉瓣上的室早心电图形态,并与起源于RVOT的室早形态进行对比,虽然发现统计学上肺动脉瓣上起源者下壁导联R波振幅显著高于RVOT起源者(Ⅱ导联：1.92 mVvs.1.57 mV;Ⅲ导联：1.90 mVvs.1.49 mV;avF导联：1.89 mVvs.1.53 mV,P均<0.05),但由于两组重叠病例较多,鉴别意义不大。Ⅱ导联R波高度大于1.8 mV，判断肺动脉起源的敏感性为63%,特异性为69%,预测价值仅为50%;如以Ⅲ导联R波振幅大于1.8 mV为切值,敏感性、特异性和预测价值分别为58%、71%及50%。由于肺动脉较RVOT偏左前,所以肺动脉起源组较多患者avL/avR Q波振幅比值大于1(71%),且Ⅰ导联以QS及rS为主(63%),重叠病例较多,临床鉴别价值有限。本组4例心电图下壁导联振幅增高不明显,avL/avR比值及Ⅰ导联形态亦无规律可循,与文献报道相符。

腔内标测特点肺动脉瓣上起源室早源于延伸至肺动脉的右心室心肌袖,因此导管消融干预起源点(肺动脉)或插入点(RVOT)应有效,这如同房室旁道一样,消融心房和心室插入点均可获得成功。解剖学上,从RVOT延伸至肺动脉心肌的特点是由近至远逐渐变薄[9],由此可造成部分肺动脉起源的室性心律失常,在RVOT内反复消融无效或致图形改变,却在肺动脉内极易消融成功。Tada等[10]报道了1例貌似RVOT起源的室早,在RVOT靶点处消融导致室早形态改变,后于肺动脉消融成功,推测室早起源于肺动脉,而激动通过延伸的心肌袖传导至RVOT。Maruyama等[11]通过20极电极标测证实上述理论的存在。本组4例中2例肺动脉瓣下反复消融失败,2例在标测过程中出现另一种RVOT起源的室早,均最终于肺动脉瓣上消融成功,提示当心电图初判为RVOT起源室性心律失常时,若在RVOT内消融失败或形态发生改变时,则需考虑肺动脉瓣上起源的可能[5,12-13]。肺动脉瓣上电压低,少数病例需用较大能量方可起搏夺获心室(Sekiguchi报道仅37%,而RVOT组为100%[4]),故起搏标测方法应用受限。至于激动标测方法,多数文献报道[5-6,11,14]肺动脉瓣上起源的室性心律失常靶点存在近场的尖峰电位和低钝的远场电位,本组4例肺动脉瓣上消融靶点未标测到尖峰电位,可能与病例数少以及导管室噪音干扰有关。

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Catheter ablation of premature ventricular contractions originating above pulmonary valve

HUANG Shao-hua1,2, LUO Xin-ping1△, SUN Yu-min2, WANG Jun2, ZHANG Yan2, CAO Bin2,TAO Wen-qi2, XU Zhi-qiang2, ZHOU Yun2

(1DepartmentofCardiology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;2DepartmentofCardiology,Jing′anDistrictCentreHospitalofShanghai,Shanghai200040,China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the electrocardiogram (ECG) characteristics and catheter ablation experience of premature ventricular contractions (PVCs) originating above the pulmonary valve.MethodsA retrospective analysis on 4 cases of PVCs originating above the pulmonary valve which had been successfully ablated in Huashan hospital.ResultsThe average of QRS complex width was (151±3) ms (146-154 ms), and the sum of the amplitude was (4.79±0.93) mV (3.76-5.64 mV) in inferior leads.Three cases showed the highest amplitude in Lead Ⅲ,and 2 cases showed the QS ratio of avL/avR greater than 1.The precordial transitional zone was observed at lead V4 in 3 cases.The two types PVCs originating from right ventricular outflow tract (RVOT) were found during the mapping procedure in 2 cases.All successful targets were located above the pulmonary valve confirmed by angiography.The time of the bipolar electrocardiogram leading surface QRS complex at the final target was an average of (24±3) ms (22-28 ms).The instant success was achieved in all cases without ablation-related complications.No recurrence episodes were detected after a mean follow-up of 22 months.ConclusionsDetecting the various RVOT morphologic PVCS during ablation procedure should pay highly attention to the pulmonary valve origin.Catheter ablation of PVCs originating above the pulmonary valve was safe and effective.

【Key words】catheter ablation;pulmonary valve;premature ventricular contractions

【中图分类号】R541.7

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.015

(收稿日期:2015-04-16;编辑:段佳)

△Corresponding authorE-mail:luoxp2007@aliyun.com