冠状动脉内应用替罗非班在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果

罗长军,张 敬,冯红兵

·药物与临床·

冠状动脉内应用替罗非班在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果

罗长军,张 敬,冯红兵

545007广西柳州市柳铁中心医院心内科

【摘要】目的探讨冠状动脉内应用替罗非班在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的应用效果。方法选取2013年1月—2015年1月柳铁中心医院收治的急性心肌梗死患者96例，按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组48例。两组患者均行急诊PCI，对照组患者常规静脉内应用替罗非班，观察组患者冠状动脉内应用替罗非班。比较两组患者PCI手术前后TIMI血流分级，PCI术后二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)、胶原(COL)诱导的血小板聚集率和左心室功能指标〔左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)〕以及近期不良心血管事件(包括PCI术后30 d内发生的心绞痛、心功能不全加重、再梗死、心源性死亡)发生率。结果两组患者PCI术前TIMI血流分级比较，差异无统计学意义(u=0.189，P>0.05)；观察组PCI术后TIMI血流分级优于对照组(u=5.965,P<0.05)。观察组患者PCI术后ADP、AA、COL诱导的血小板聚集率均低于对照组(P<0.05)。观察组患者PCI术后LVEF大于对照组，LVEDD、LVESD小于对照组(P<0.05)。观察组患者近期不良心血管事件发生率为14.59%，低于对照组的39.59%(P<0.05)。结论冠状动脉内应用替罗非班有助于改善急性心肌梗死患者急诊PCI术后TIMI血流分级，优化心肌再灌注情况，降低血小板聚集程度，改善左心室功能，减少近期不良心血管事件的发生。

【关键词】心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；替罗非班；治疗结果

罗长军,张敬,冯红兵.冠状动脉内应用替罗非班在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(4)：108-110.[www.syxnf.net]

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急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗急性心肌梗死最有效的方式，其能早期恢复冠状动脉血流再灌注，但由于多数急性心肌梗死患者处于高血小板复合状态，PCI术后易发生远端血管栓塞及微循环障碍，从而导致冠状动脉无复流、再发心肌梗死等严重并发症[1]。替罗非班属于血小板抑制剂，其可阻断纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，最终阻止血小板聚集[2]。常规静脉滴注替罗非班后，最终循环到冠状动脉病变处的药物有限，且所需时间较长，而冠状动脉内给药后冠状动脉病变处的血药浓度会成倍增加，可有效降低PCI术中及术后远端血管栓塞发生率，从而有效保障冠状动脉血供的恢复[3]。本研究旨在探讨冠状动脉内应用替罗非班在急性心肌梗死急诊PCI中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月—2015年1月柳铁中心医院收治的急性心肌梗死患者96例，均符合急性心肌梗死的相关诊断标准[4]。按照随机数字表法将所有患者分为观察组及对照组，每组48例。对照组中男28例，女20例；年龄47～72岁，平均年龄(67.8±4.0)岁；基础疾病：高血压15例，糖尿病5例。观察组中男25例，女23例；年龄46～71岁，平均年龄(66.5±4.9)岁；基础疾病：高血压16列，糖尿病5例。两组患者性别(χ2=0.379)、年龄(t=1.424)、基础疾病(χ2=0.048)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经柳铁中心医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)发病至治疗时间<12 h；(2)年龄<75岁；(3)心电图检查示相邻两个导联ST段抬高；(4)肌酸激酶同工酶(CK-MB)>26 mmol/L。排除标准：(1)出血性疾病、脑血管意外患者；(2)收缩压>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)患者；(3)原发性血小板计数减少患者。

1.3方法患者均接受急诊PCI，冠状动脉造影前嚼服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷600 mg/d。对照组患者于冠状动脉造影前静脉推注替罗非班(生产厂家：武汉远大制药集团公司，批准文号：国药准字H20041165)10 μg/kg，0.15 μg/min静脉泵注36 h。观察组患者于冠状动脉造影后行PCI时，动脉穿刺完成后即刻注入替罗非班10 μg/kg，随后0.15 μg/min静脉泵注36 h。两组患者均置入雷帕霉素洗脱支架〔商品名：Firebird，生产厂家：微创医疗器械(上海)有限公司〕。PCI术后两组患者均服用阿司匹林300 mg，观察组连续服用1个月，对照组连续服用3个月后减量为100 mg；同时给予低分子肝素4 000 U皮下注射，1次/12 h，连续治疗7 d。治疗过程中若患者出现严重出血并发症或者血小板计数减少情况，则立即停止使用替罗非班。

1.4观察指标PCI术后4 h，抽取两组患者外周静脉血3 ml置入枸橼酸抗凝管中送检，采用全血电阻抗法检测血小板聚集率，诱导剂为二磷酸腺苷(ADP)(10 μmol/L)、花生四烯酸(AA)(0.5 mmol/L)、胶原(COL)(2 μg/ml)。采用Acuson CV70多普勒彩色超声仪检测左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)。

比较两组患者PCI手术前后TIMI血流分级，PCI术后ADP、AA、COL诱导的血小板聚集率和左心室功能指标(LVEF、LVEDD、LVESD)以及近期不良心血管事件发生率。近期不良心血管事件包括PCI术后30 d内发生的心绞痛、心功能不全加重、再梗死、心源性死亡等。

2结果

2.1两组患者PCI手术前后TIMI血流分级比较两组患者PCI术前TIMI血流分级比较，差异无统计学意义(u=0.189，P>0.05，见表1)；观察组患者PCI术后TIMI血流分级优于对照组，差异有统计学意义(u=5.965,P<0.05，见表2)。

表1两组患者PCI术前TIMI血流分级比较〔n(%)〕

Table1ComparisonofTIMIflowgradesbetweenthetwogroupsbeforePCI

组别例数0级1级2级3级对照组486(12.5)15(31.3)16(33.3)11(22.9)观察组487(14.6)16(33.3)15(31.3)10(20.8)

表2　两组患者PCI术后TIMI血流分级比较〔n(%)〕

2.2两组患者PCI术后不同诱导剂诱导的血小板聚集率比较观察组患者PCI术后ADP、AA、COL诱导的血小板聚集率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3两组患者PCI术后左心室功能指标比较观察组患者PCI术后LVEF大于对照组，LVEDD、LVESD小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表3两组患者PCI术后不同诱导剂诱导的血小板聚集率比较

Table3Comparisonofdifferentinductiveagents-inducedplateletaggregationratebetweenthetwogroupsafterPCI

组别例数ADP诱导的血小板聚集率AA诱导的血小板聚集率COL诱导的血小板聚集率对照组481.12±0.250.16±0.0511.94±1.21观察组480.75±0.050.07±0.018.82±0.75t值10.05512.22915.184P值<0.05<0.05<0.05

注：ADP=二磷酸腺苷，AA=花生四烯酸，COL=胶原

Table4ComparisonofindexofleftventricularfunctionbetweenthetwogroupsafterPCI

组别例数LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)对照组4855.65±6.3551.36±5.1235.56±4.23观察组4863.71±6.6546.78±4.6230.36±3.42t值6.0734.6016.623P值<0.05<0.05<0.05

注：LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVESD=左心室收缩末期内径

2.4两组患者近期不良心血管事件发生情况比较观察组患者近期不良心血管事件发生率为14.59%，低于对照组的39.59%，差异有统计学意义(χ2=7.596，P<0.05，见表5)。

表5两组患者近期不良心血管事件发生情况比较〔n(%)〕

Table 5Comparison of incidence of recent adverse cardiovascular events between the two groups

组别例数心绞痛发作心功能不全加重再梗死心源性死亡对照组485(10.42)7(14.58)5(10.42)2(4.17)观察组482(4.17)3(6.25)2(4.17)0

3讨论

在急性心肌梗死的有效时间窗内行PCI是治疗急性心肌梗死最有效的方法，其可尽快恢复患者心肌组织细胞血液灌注、避免心功能进一步受损。相关临床研究显示，在富含血栓的冠状动脉行PCI会增加血栓脱落、远端微循环栓塞的发生率，表现为冠状动脉血流或组织灌注无法恢复，即“无再流”现象[3]。PCI的有效性及其术后再栓塞的高发性已经形成一个相对矛盾的临床问题，若能强化抗凝或有效抗血小板活性，可减少血栓栓塞发生率，从而确保行PCI患者的预后[4]。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可有效阻断纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，从而抑制血小板与受损内皮细胞的黏附，达到最大限度的抗血小板作用。有研究显示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂不仅有助于恢复冠状动脉血流，还可预防血小板聚集导致的远端栓塞、微循环障碍[5]。替罗非班是一种非肽类、短效高选择性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，给药后5 min对血小板抑制率可达96%及以上，停药后2～4 h血小板功能即可恢复，适用于急诊PCI。有临床研究显示，急诊PCI联合应用替罗非班有助于急性心肌梗死患者微循环灌注的恢复，从而改善患者预后[6]。但亦有研究显示，急诊PCI联合应用替罗非班并不能使患者获益更多，即使对血栓负荷较重患者的临床效果亦不明显[7]。因此，临床需要探究替罗非班最佳给药时机、给药途径、给药剂量，以获得最佳的PCI效果。

替罗非班常规静脉给药后血药浓度达到峰值需10～30 min，有起效时间延搁现象，且静脉内给药因首过效应而使冠状动脉病变处的药物浓度相对较低，同时由于急性心肌梗死患者梗死相关动脉多无前向血流，静脉给药可能难以到达冠状动脉病变处，从而影响药物浓度[8]。因此，冠状动脉内局部应用替罗非班可能是一种更好的选择。本研究结果显示，两组患者PCI术前TIMI血流分级间无差异；观察组PCI术后TIMI血流分级优于对照组；表明冠状动脉内应用替罗非班可有效改善患者冠状动脉远端微循环障碍，改善心肌组织灌注[9]。替罗非班作为一种血小板抑制剂，其通过阻碍血小板聚集而发挥作用。本研究结果显示，观察组患者PCI术后ADP、AA、COL诱导的血小板聚集率均低于对照组；与相关研究结果一致[10-11]，提示冠状动脉内应用替罗非班有助于增强急性心肌梗死患者急诊PCI的抗血小板聚集作用。

从形态学角度分析，患者发生急性心肌梗死后整个左心室形态与大小均发生改变，导致局部室壁变形与内腔扩大，且均在心肌梗死后数小时内开始变化，主要为左室舒张末期与收缩末期容量的增加[12-13]。本研究结果显示，观察组患者PCI术后LVEF大于对照组，LVEDD、LVESD小于对照组；表明冠状动脉内应用替罗非班有助于改善急性心肌梗死患者左心室功能。

替罗非班的抗血小板作用迅速且强效，药效在给药后2 h左右即消失，有利于避免过度抗血小板治疗造成的近期出血性事件[14]。有临床研究显示，急性心肌梗死患者PCI术后早期不良心血管事件的发生率较高，也是导致患者死亡的主要原因[15]。本研究结果显示，观察组患者近期不良心血管事件发生率为14.59%，低于对照组的39.59%；提示PCI术中冠状动脉内给予替罗非班可以有效降低术后早期不良心血管事件发生率，在确保治疗有效的同时提高了治疗的安全性。

综上所述，冠状动脉内应用替罗非班有助于改善急性心肌梗死患者PCI术后TIMI血流分级，优化心肌再灌注情况，降低血小板聚集程度，改善左心室功能，减少近期不良心血管事件的发生。但本研究样本量较小，且随访时间较短，可能会影响到结果的准确性，今后有待扩大样本、延长随访时间进一步研究。

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(本文编辑：毛亚敏)

【中图分类号】R 542.22

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.032

(收稿日期：2015-12-06；修回日期：2016-04-13)