延续护理对脊髓损伤病人康复效果的影响

徐爱花

延续护理对脊髓损伤病人康复效果的影响

徐爱花

摘要:[目的]探讨延续护理在脊髓损伤(SCI)病人长期康复中的干预作用,以期改善脊髓损伤病人的生活质量。[方法]选取我院2010年5月—2015年 5月收治的180例脊髓损伤病人为研究对象,将180例病人按出院时间分为观察组和对照组,各90例,住院期间均给予常规护理。对照组出院后进行定期门诊复查;观察组实施延续护理,出院后定期进行电话和上门随访,持续跟踪指导其家庭护理。观察并记录两组病人出院时、出院后6个月时膀胱功能恢复与重建,尿路感染、肺部感染、压疮的发生与转归及日常生活能力情况。[结果]出院后6个月时两组病人的尿路感染、肺部感染、压疮的发生与转归率比较,差异有统计学意义(P<0.05);日常生活能力程度差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]对脊髓损伤病人出院后实施系统的延续护理,能有效降低压疮、肺部感染、尿路感染的发生率,减轻病人的痛苦和家庭经济负担,促进病人康复。

关键词:延续护理;脊髓损伤;康复

延续护理是为有医疗护理需求的出院病人提供医疗护理、康复促进、健康指导等服务,是住院护理服务的延续,是确保病人从医院到家庭等方面的协作性与延续性护理[1]。有调查显示,92．6%的病人希望在出院3个月后还可以得到1次/月的护理延续服务[2]。脊髓损伤(SCI)是由于各种不同致病因素引起的脊髓结构、功能损伤,造成损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍,我国因脊髓损伤所致的截瘫发生率为6.7%～23.0%[3],是一种较常见的严重致残病变,其康复是一个漫长的过程,多数病人出院后常由于家庭经济、人力、心理等方面的影响,导致康复训练及护理不当,产生不同程度的并发症,严重影响病人的康复效果及生活质量,甚至危及生命。故此类人群需要医护人员、社会工作者的长期关注与支持,而如何让病人早日得到最大限度的康复和回归社会,是一个重要的、值得探讨的社会问题。开展延续护理是医院实施优质护理的进一步深化与拓展,我科自2010年5月开展优质护理活动以来,对部分出院的脊髓损伤病人实施延续护理,取得了一定的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年5月—2015年5月在我科经系统临床治疗及手术稳定后出院的脊髓损伤病人180例,年龄20岁～75岁,平均年龄43岁;颈髓损伤45例,胸髓损伤28例,胸腰段损伤37例,腰髓及马尾损伤70例;手术治疗139例,非手术治疗41例。分组情况:出院时将符合标准病人按出院时间进行分组,单月为观察组、双月为对照组,每组90例。观察组男54例,女36例;对照组男48例,女42例。两组病人在性别、年龄、出院前病情、生活自理能力等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准:年龄20岁～75岁,意识清楚,有基本的理解沟通能力,出院时未发生严重并发症,病人及家属自愿参与,同意出院后接受延伸护理干预。剔除标准:出院后6个月内出现严重并发症而死亡的病人。

1.2干预方法两组病人住院期间在常规治疗护理的基础上均对病人进行系统健康教育,内容包括疾病相关知识、饮食、起居、康复训练、并发症的防治等,出院前1 d责任护士进行出院指导,并发放护患爱心联系卡,告知专家门诊时间、医护办公室电话号码,以方便病人复诊或有疑问时打电话到科室询问,使家属主动参与对病人的观察与护理,并将病人的出院日期、年龄、诊断、联系电话、家庭地址等信息登记在册。对照组出院后转为普通的家庭疗养,定期门诊复查;观察组出院后由延续护理团队进行规范的延续护理服务。

1.2.1延续护理①成立延续护理团队,科室选派具有丰富工作经验的护师3名或4名组成延续护理团队,专人负责电话回访,护士长负责延续护理团队的管理与引导工作。②编写居家护理服务手册,内容包括排尿意识训练、尿管护理、助行器的使用方法指导、心理护理和自我护理等各种康复锻炼方法的讲解与图示、常见并发症及其预防的相关知识。③确定随访时间与内容,病人出院后1周内、半个月、1个月、2个月时由专人进行电话回访,根据电话回访情况确定是否需要上门随访干预,电话回访内容包括了解病人在家的饮食、皮肤、二便情况、自理能力、康复训练、心理状况等,以动态掌握病人家庭康复进展情况;出院后3个月、6个月时常规进行上门服务,评估病人的生活自理能力、心理状态、皮肤、肢体活动、膀胱功能恢复等情况。④带尿管出院者,由专人每月定期上门给予更换尿管,观察并指导膀胱功能重建情况,直至尿管拔除或病人接受自行清洁导尿。⑤出院时伴有压疮未愈者,根据伤口严重程度定时给予上门换药。

1.2.2上门随访干预内容

1.2.2.1心理康复指导脊髓损伤病人出院后日常生活仍不能自理,康复时间长,病人常产生焦虑、抑郁、消极的心理状态。一旦了解到病人出现心理问题时,及时上门进行干预,指导家属不仅要在生活上给予关心和照顾,还要重视病人的情绪变化,家属切忌在病人面前流露出厌烦的表情,并尽量满足病人的合理要求,提供一些健康的书籍、电影、音乐等,经常陪其聊聊天,讲讲病情,使其正确面对疾病,并为家属提供心理支持,树立战胜疾病的信心。

1.2.2.2常见并发症的护理干预①预防压疮:出院后病人和家属对皮肤情况容易放松警惕,往往出现皮肤问题。故每次随访都应检查皮肤情况,强调更换体位、局部减压、保持皮肤、床单清洁干燥的重要性。②预防泌尿系统感染:保留导尿、间歇导尿及清洁导尿等操作都会增加病人泌尿系感染的风险,指导病人正确合理饮食,保持心情舒畅,保持会阴部的清洁卫生,如一旦出现尿液混浊、有臭味或全身发热、寒战等症状应高度怀疑尿路感染,及时进行电话咨询,以便采取治疗措施[4]。③胃肠道管理:脊髓损伤病人常出现胃肠功能异常,肠胀气、便秘等,指导家属合理安排饮食,既要防止便秘又要防止腹泻的发生。不提倡长期使用缓泻剂,用肛门栓剂可引起排便,可以进行腹部按摩,促进胃肠活动。④呼吸道管理:保持居住环境清洁,空气流通、新鲜;鼓励病人自主咳嗽、咳痰,每日进行深呼吸、有效咳嗽及呼吸功能练习;指导家属翻身、叩背、协助排痰。⑤预防深静脉血栓:告知病人及家属深静脉血栓形成(DVT)的危害性及高危因素,提高家属及病人对DVT的认识,从而达到预防DVT的目的。

1.2.2.3功能康复指导①膀胱功能重建指导:脊髓损伤病人病情稳定后,对膀胱功能失调处理的优劣是影响病人生活质量和生存寿命的主要因素。在我国泌尿系统并发症是此类病人晚期死亡的第一位原因[5],在临床护理中我们根据新的膀胱功能失调分类方法指导病人及其家属使其掌握观察要点,对不同恢复期的膀胱进行不同的护理,如协调痉挛性膀胱表现为膀胱容量减小,排尿频繁,故加强会阴部皮肤护理和外流尿液的引流既可解决尿失禁带来的问题,又可避免频繁导尿所致的尿路感染;失协调痉挛性膀胱表现为膀胱内尿液不能顺利排出,膀胱压力显著升高,导致排尿频繁或尿潴留,此类膀胱的并发症多且严重,所以留置导尿是护理此类病人较为适宜的护理措施[5]。上门随访时向病人和家属现场演示与讲解膀胱功能训练的要点及方法,如行为训练、盆底肌训练等。行为训练：针对病人不同情况制定病人排尿计划,指导家属提醒其定期排尿,鼓励病人尽可能避免在计划外排尿。盆底肌训练：即病人在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况自主收缩盆底肌肉,嘱病人吸气时收缩肛门周围肌肉,呼气时放松,每次收缩均维持5 s ～10 s,重复10次～20次,每日7组或8组[6]。指导病人和家属掌握尿管拔除的时机,夹管后如发现尿液从尿管周围溢出时或有尿胀感时即试行拔除,尽量减少尿管留置的时间[7]。脊髓损伤病人的膀胱功能重建是一个长期过程,家属应学会观察和掌握护理要点,与医护人员及时沟通信息,掌握时机采取不同的方法,促进病人膀胱功能重建。②指导床上早期锻炼:床上锻炼是康复的基础,应在早期开始,通过主动和被动活动,防止肌肉萎缩、关节僵硬和遗留腰背痛,以及预防肺部、泌尿系统并发症。指导病人床上做胸式、腹式呼吸运动,以增加病人的肺活量,协助病人锻炼上肢肌、肩胛肌、腰背肌和腹直肌,增加肌肉力量,对瘫痪的关节每天做关节全范围的活动,为下一步康复打基础。努力恢复残存的功能,充分利用健存功能代偿,达到最大限度康复。③站立和行走锻炼:尽快开始站立训练,锻炼瘫痪肢体的血管收缩及控制能力,减少挛缩和骨质疏松,下肢应穿弹力长袜以预防其水肿以及下肢DVT的发生,在不站立时应抬高下肢并按摩。站立和行走锻炼应根据病情进行,对四肢瘫痪病人病情稳定,内固定牢靠,早期可逐步抬高床头,锻炼坐起,再逐渐练习坐轮椅,学会用手控制电动轮椅,以达到部分自理。对于截瘫病人要学会将身体移动到轮椅并能使用,在各种坐位活动自如后实施站立训练,早期锻炼上肢力量,以及平衡练习,可使用支具站立,直至行走。通过训练使病人逐步参与到社会活动中,提高生存质量。

1.3效果评价观察两组病人在出院后3个月、出院后6个月内肺部感染、尿路感染、压疮的发生及日常生活能力的恢复情况,进行统计学分析。

1.3.1并发症的诊断标准①肺部感染:病人表现为突然畏寒、发热、咳嗽、咳痰或伴胸闷,胸部X线提示两肺有密度不均的片状、条索状影、炎性浸润影或弥漫性浸润影。②尿路感染:当清洁离心中段尿沉渣每高倍镜≥10个白细胞,或者清洁中段尿菌落数超过105cfu/mL,伴有尿液混浊、臭味或全身发热、寒战等临床症状。③压疮:受压局部皮肤出现红肿、水疱、皮肤破损等,减压后皮肤颜色不褪色或皮肤破损进一步扩大等现象。肺部感染、尿路感染等并发症的判断须得到医生确诊。

1.3.2日常生活能力采用Barthel指数评定表进行自理能力评分,该量表包括进食、洗澡、修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走(平地45 m)、上下楼梯共10项内容,总分100分。总分100分为无需依赖,61分～99分为生活轻度依赖,41分～60分为生活中度依赖,≤40分为生活重度依赖。量表在国际应用的信度和灵敏度高[8]。

2结果

2.1两组病人在出院后3个月、6个月时并发症发生率比较(见表1)

表1　两组病人并发症发生率比较　例(%)

2.2两组病人在出院后3个月、6个月时日常生活自理能力程度比较(见表2)

表2　两组病人出院不同时间日常生活

3讨论

3.1开展延续护理能降低脊髓损伤的并发症发生率肺部感染、泌尿系感染、压疮是脊髓损伤病人在康复过程中最易发生的三大并发症。本研究显示,观察组出院后6个月的尿路感染、肺部感染、压疮发生率与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组中有28例病人出院时带尿管回家,病人出院后护士每月定时上门给予更换尿管并指导膀胱功能重建,通过积极的心理康复暗示,其中有8例病人在出院后3个月内接受了自行清洁导尿的方法,避免了长期留置导尿,随访中还发现有的病人或家属更换尿袋时手卫生执行不好,尿管护理不到位,会阴部的清洁管理较差,没有正确地进行饮食、饮水,通过了解及时纠正病人不良行为,有效降低了尿路感染的发生;5例病人出院时皮肤压疮未愈,通过护士不定期上门给予护理干预与换药,病人伤口均顺利痊愈,平均每例病人上门随访4次。延续护理解决了病人出院后家庭护理支持不足的问题,能及时发现存在问题与隐患进行护理干预,有效减少了并发症的发生。

3.2开展延续护理可提高病人的遵医行为,促进自理能力的恢复随访中发现有17例病人遵医行为差,出现了心理问题,消极懈怠锻炼,膀胱功能与肢体功能训练不能每天坚持,甚至拒绝配合康复训练,家属不能及时督促与协助病人进行主动训练,通过上门及时干预与鼓励,调动和激发其主动进行康复锻炼,最大限度地发挥其参与护理的能力,促进了病人和家属的遵医行为。其中有8例病人经护士教育指导后主动提出要求自己完成清洁导尿。虽在本次研究中,两组病人在出院3个月、6个月后自理能力评定比较,差异无统计学意义(P>0.05),与一些研究者的结果不同,如黄爱华等[9]研究结果显示,出院后3个月日常生活自理能力评分比较,差异有统计学意义,出院6个月时差异无统计学意义;我们分析认为,可能与研究对象的疾病损伤程度有关,脊髓损伤的康复是一个漫长的过程,对生活自理能力的评定可能需要更长时间。实施延续性护理服务后,医务人员定期对其进行电话或上门随访指导,个性化地指导康复训练的强度、时间,增强了病人的自我管理能力与遵医行为,从而自觉进行相关康复锻炼,促进了自理能力的恢复。

3.3开展延续护理的意义脊髓损伤后其脊髓功能的恢复是一个漫长的过程,由于我国医保制度的局限和医疗资源的紧缺,医院尽量减少病人的平均住院日以节约医疗资源,降低医疗费用,所以病人不可能在医院长期接受康复治疗,居家护理是大多数病人的选择。通过对脊髓损伤病人实施延伸护理服务,使病人在家康复时能得到医务人员连续、全面、全程、专业的康复知识指导,免去了病人往返医院的麻烦,还为其节省了费用,促进了医患关系,提升了医务人员的综合素质和服务品牌,增强了病人对康复锻炼的信心。

脊髓损伤病人的康复护理是一个长期而艰巨的工作,要求家庭陪护者有一定心理准备,掌握必要的护理知识和技能。护理过程中发现,脊髓损伤病人和家属之间的感情交流与沟通、和谐的家庭氛围是影响病人身心健康的重要因素之一。医护人员应作好脊髓损伤病人的家庭护理干预,对病人的心理护理、并发症的预防、康复锻炼进行动态指导,为病人及家属提供心理、行为、技术上的援助,使病人尽快康复、回归社会,有积极的意义。

参考文献:

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[5]张新,葛智纯,王露.脊髓损伤致膀胱功能失调的分类及护理意义[J].中华护理杂志,2001,36(11):811-813.

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[8]南登昆,缪鸿石.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2001:54-55.

[9]黄爱华,卢柳艺,叶化.居家护理对外伤后脊髓损伤病人康复效果的影响[J].护理研究,2013,27(1A):90-92.

(本文编辑孙玉梅)

Influence of continuity of care on rehabilitation effect of spinal cord injury patients

Xu Aihua

(Gaochun People’s Hospital of Nanjing City,Jiangsu 211300 China)

作者简介徐爱花,副主任护师,本科,单位:211300,南京市高淳人民医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.039

文章编号：1009-6493(2016)06A-2038-03

(收稿日期:2015-07-03;修回日期:2016-05-05)