优质护理配合rt-PA静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中的临床研究

黄桂梅　兰　俊　朱文静　卢　丹



※为通讯作者

优质护理配合rt-PA静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中的临床研究

黄桂梅兰俊※朱文静卢丹

【摘要】目的探讨优质护理配合rt-PA静脉溶栓对觉醒型缺血性卒中患者的治疗效果。方法回顾性纳入自2012年10月至2014年10月湖北省十堰市中西医结合医院神经内科收治的，经多模式CT影像学筛查，适合静脉溶栓的前循环缺血性卒中患者18例(溶栓组)。另回顾性纳入2010年2月至2012年2月行多模式CT影像学筛查，适合静脉溶栓但因超过时间窗或拒绝溶栓等原因而未行溶栓的前循环缺血性卒中患者20例(对照组)。对照组采用常规治疗及护理；溶栓组给予rt-PA 0.9mg/kg静脉溶栓治疗，给予优质护理，分别观察治疗前及治疗后24小时、7天、14天神经功能缺损评分(NIHSS)、生活能力评分(Barthel指数)等指标，记录不良事件及并发症，并与对照组进行比较。结果溶栓组与对照组治疗前NIHSS评分、Barthel指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；随治疗时间延长，两组治疗后24小时、7天、14天，NIHSS评分均降低，Barthel指数均升高；治疗后14天时，两组NIHSS评分、Barthel指数比较,差异均有统计学意义[NIHSS评分：5.6±2.4 vs 9.2±4.5分；Barthel指数：68±15 vs 47±5](均P<0.05)。溶栓组总有效率为94.4%(17/18)，高于对照组的45.0%(9/20)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论觉醒型缺血性卒中患者在多模式CT指导下应用rt-PA静脉溶栓治疗有一定疗效，给予优质护理为缺血性卒中患者早期溶栓治疗的成功提供有力的保障。

【关键词】觉醒型卒中多模式CT静脉溶栓优质护理

觉醒型卒中指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后发现有卒中症状的急性脑梗死患者[1]。由于受发病时间的限制，缺血性卒中常常不能选择溶栓治疗。多模式CT指导下的溶栓治疗是近年来认为较为可行的扩展时间窗的方法，然而由于溶栓治疗可能发生症状性颅内出血、再灌注损伤等风险,因此在缺血性卒中患者早期溶栓治疗过程中密切观察病情和规范护理显得非常重要[2]。笔者于2012年10月至2014年10月，在多模式CT指导下，对缺血性卒中患者采用静脉溶栓治疗，并配合优质护理措施,获得了良好的效果，现报道如下。

1.材料与方法

1.1材料连续性纳入2012年10月至2014年10月在湖北省十堰市中西医结合医院神经内科就诊并且在多模式CT指导下，适合采用静脉溶栓治疗的缺血性卒中患者共18例(溶栓组)，其中男性13例，女性5例；发病年龄38～74岁；自觉醒后发现有卒中症状开始至就诊时间为2.5～7.5小时，平均5.6±2.2小时；其中有高血压病史者13例，糖尿病史者5例，冠心病史者6例,高脂血症史者3例，有睡眠呼吸暂停综合征病史者1例。另回顾性纳入2010年2月至2012年2月在多模式CT指导下，适合静脉溶栓但因种种原因而未行溶栓治疗的20例缺血性卒中患者的临床资料，并设为对照组。20例中，男性13例，女性7例；发病年龄为45～67岁；自觉醒后发现有卒中症状开始至就诊时间为5.2～9.6小时，平均为5.2±2.8小时；有高血压病史者 7 例，有糖尿病史者4例，有高脂血症病史者3例，有冠心病史3例。两组患者均经颅脑CT或MRI检查排除脑出血，符合缺血性卒中诊断标准[3]。两组均为首发卒中或既往卒中未遗留明显后遗症，在发病年龄、病史等方面，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有行溶栓治疗的患者均签署了临床试验知情同意书和造影剂使用知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①年龄18～80岁；②临床诊断符合缺血性卒中，按照国际疾病分类诊断标准(ICD-10)做出的缺血性卒中诊断；③临床症状、体征及影像学特点均符合前循环脑梗死；④首发卒中或既往卒中未遗留明显后遗症，症状持续30分钟以上，溶栓前症状无明显改善，改良Rankin量表(mRS)评分≤2分；⑤美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为4～24分。 排除标准：①颅内出血和脑肿瘤，或既往有颅内出血病史者；②昏迷患者；③血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，血小板计数低于100×109/L;④收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；⑤临床症状及影像学支持后循环梗死者；⑥溶栓前症状明显好转者；⑦有严重心、肝、肾脏疾病者；⑧有造影剂过敏史者；⑨影像资料不全者；⑩血压≤120/70mmHg，临床支持低灌注者[4]。

1.3检查方法所有入选病例在就诊30分钟内行多模式CT检查，以指导溶栓治疗。同时完善血液常规、血液生化、凝血功能等检查。多模式CT包括CT平扫、CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CT perfusion,CTP)及 CTA源图像，观察局部脑血流量(regional cerebral blood flow, rCBF)、平均通过时间(mean transit time,MTT)、局部脑血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)等。对累及半球的CTP异常灌注区域最大直径>2 cm或CTP与CTA源图像相比不匹配区域≥20%[5]，作为静脉溶栓的入选对象。

1.4治疗方案①对照组：阿司匹林300mg口服，连续7天，之后改为阿司匹林100 mg口服，同时给予稳定斑块、控制血压血糖、清除自由基、预防并发症处理，给予脑梗死常规护理。②溶栓组：选用重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA)静脉溶栓，溶栓24小时后复查头部CT排除脑出血，给予阿司匹林100 mg口服，其他治疗方案同对照组。给予优质护理，严密观察神经功能缺损评分(NIHSS评分)、生活能力评分(Barthel指数)等指标，针对病程不同时期及并发症，给予相应护理干预措施，并与对照组比较。

1.5护理方法对照组根据临床医师的经验和医嘱进行常规护理[6]；溶栓组采取优质护理，设定具体的护理流程进行有序地操作，对不同时段进行评估。

1.5.1溶栓前护理：首先评估患者病情，立即陪同患者进行颅脑多模式CT检查，对患者的生命体征及神经功能严密监测，立即抽血送检，备好溶栓药物；快速建立两条静脉通道,分别用于静脉补液和静脉滴入溶栓药物。

1.5.2溶栓中护理：在医师做出溶栓治疗并经家属签字同意后，遵医嘱立即给予rt-PA静脉溶栓，用量为0.9mg/kg，总量不超过90mg。先将总量的10%于1分钟内静脉推注，其余剂量加入0.9%氯化钠注射液100ml输液泵滴注，于1小时内滴完。溶栓中，严密监测心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度和神经功能变化。血压和神经功能监测：静脉溶栓最初2小时内，1次/15分钟；随后6小时，1次/30分钟；此后1次/60分钟，直至24小时。如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。如出现头痛、恶心、呕吐、急性血压增高、神经功能障碍加重，应立即停用溶栓药物，紧急复查颅脑CT。注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征，如果发现应立即停药并报告医师，酌情使用抗组胺制剂和糖皮质激素。

1.5.3溶栓后护理：绝对卧床24小时,密切观察意识状态、瞳孔、生命体征、神经功能变化情况、皮肤黏膜及大小便颜色，判断有无颅内出血或内脏、皮肤出血。如溶栓后患者症状、体征明显改善或相对平稳，无明显恶化，可于溶栓后24小时复查颅脑CT，排除脑出血，遵医嘱给予阿司匹林100mg口服。如出现头痛突然加重或意识障碍,呼吸节律改变、血压升高、肢体活动障碍,首先考虑脑出血,应立即与医生联系,做好详细记录。

1.6观察指标分别观察两组治疗前及治疗后24小时、7天、14天NIHSS评分、Barthel指数等指标，记录不良事件及并发症发生情况，并将溶栓组与对照组的NIHSS评分及Barthel指数等疗效指标进行比较。

1.7临床结局评定根据ECASSIII试验[7]，痊愈：NIHSS评分减少≥8分或NIHSS评分为0或1分；有效：NIHSS评分减少4～<8分；临床结局良好：mRS评分0～2分；临床结局不良：mRS 3～6分。由脑出血引起的NIHSS评分增加≥4分视为症状性脑出血。总有效率=痊愈率+有效率+临床结局良好率。

2.结果

18例溶栓患者中，发现卒中3小时内溶栓者9例，3～6小时溶栓者7例，>6小时溶栓者2例；17例溶栓后神经功能缺损症状明显好转，差异有统计学意义(均P<0.05)。对照组的20例患者中，9例治疗后神经功能缺损症状较前好转，但不显著，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.1两组治疗前后神经功能缺损评分和生活能力评分比较对照组治疗前及治疗后各时点，NIHSS评分及Barthel指数差异均无统计学意义(P值分别为0.940和1.020)。溶栓组治疗前及治疗后各时点， NIHSS评分及Barthel指数差异均有统计学意义(均P=0.000)。溶栓组治疗后24小时、7天、14天，NIHSS评分逐渐降低，Barthel指数逐渐升高，与治疗前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

对照组治疗后24小时、7天、14天，NIHSS评分较治疗前有所降低，Barthel指数与治疗前比较有改善，但两项评分与治疗前相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)。溶栓组治疗前NIHSS评分和Barthel指数与对照组相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后24小时、7天、14天，溶栓组的NIHSS评分和Barthel指数均较对照组明显改善，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1　两组治疗前及治疗后NIHSS评分、

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组同一时间比较，bP<0.05。

2.2临床结局评定结果溶栓组18例中，有效率94.4%(17/18)，其中44.4%(8/18)痊愈，有效50.0%(9/18)；临床结局良好83.3%(15/18)，症状性脑出血5.6%(1/18)。对照组20例中，有效率达45.0%(9/20)，其中15.0%(3/20)痊愈，30.0%(6/20)有效，25.0%(5/20)临床结局良好，症状性脑出血0例。溶栓组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=31.030,P=0.001)。

3.讨论

缺血性卒中是一种特殊类型的缺血性卒中[8]，由于不能明确判断卒中发病时间而常被排除在溶栓适应症之外，但近年来的研究改变了此观点。一项纳入11816例卒中患者的荟萃分析表明[9],55%缺血性卒中患者的症状发生在早上6 ～ 12点,通常有可能接近觉醒时[10]。缺血性卒中发病原因为动脉粥样硬化性血栓形成，大多有多项动脉粥样硬化危险因素，睡眠状态下，迷走神经作用占优势，心脏活动减弱，血压较低，血流缓慢，故易发生缺血性脑卒中。超急性期溶栓是挽救缺血性脑卒中积极有效的治疗方式[7]，但对缺血性卒中患者是否可以采用溶栓治疗仍有争议。随着多模式CT技术的应用，此观点得以改变。多模式CT可区别可逆性与不可逆性缺血，识别缺血半暗带，对指导缺血性脑卒中治疗有一定参考价值[11]。《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》[12]推荐，已超过静脉溶栓时间窗4.5小时的患者，可考虑CTP，测量核心梗死区和缺血半暗带，以选择适合紧急再灌注治疗的患者。多模式CT不仅能有效指导发病3～6小时内脑梗死溶栓，且对扩大时间窗(>6小时)或卒中发作时间不明患者个体化溶栓也非常有效[9]。

在静脉溶栓治疗过程中给予全程优质护理配合具有重要意义，可提高溶栓疗效，减少不良反应。优质护理是一套标准化护理体系，由经验丰富的医护人员集体讨论制订形成护理服务流程，进行护理量化管理[13]，可实现多名护士多项目同时护理操作，取代常规护理操作，避免因护理人员水平和能力缺陷而遗漏或延误治疗。对缺血性卒中患者，在就诊时应立即进入脑血管病急救绿色通道，急诊行多模式CT检查，同时立即抽取血液标本，缩短等候检验结果的时间，以免延误溶栓措施的实施。本课题组在多模式CT的指导下，筛选18例患者进行溶栓治疗，有效率达94.4%。在缺血性卒中患者静脉溶栓的护理过程中，积极配合溶栓团队评估病情，迅速建立静脉通道并做好各项准备工作, 尽快完成溶栓治疗，术中及术后监测血压及神经功能，并针对病程不同时期及并发症，进行优质护理，严密观察病情，保障了静脉溶栓顺利实施，使脑血流尽早恢复灌注，神经功能缺损得以恢复。

综上所述, 对缺血性卒中患者积极进行多模式CT检查，评估延长静脉溶栓时间窗的客观指标，指导静脉溶栓治疗的可行性，有利于挽救患者的生命和降低致残程度。严密、细致的病情观察和科学规范的优质护理为成功地实施溶栓治疗提供有力保障，但是由于本项研究样本量小，研究设计及观察指标的客观性，尚有一定的局限性，值得进一步研究总结。

参考文献

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12中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

13刘汉娥.急性脑梗死患者静脉溶栓治疗的临床护理体会[J].中国现代医生,2014,11(52)：83-86.

作者单位：湖北省十堰市中西医结合医院442011

The Clinical Study of RT-PA Intravenous Thrombolytic Therapy for Wake-up Strokes Combined with High Quality Nursing

(HUANGGuimei,LANJun,ZHUWenjing,LUDan.ShiyanhospitalofintegratedtraditionalandWesternmedicine,HuBeiProvince,Shiyan442011,China.Correspondingauthor:LANJun)

【Abstract】ObjectivesTo discuss the efficacy of high quality nursing combined with RT-PA intravenous thrombolytic therapy for Wake-up strokes.Methods18 patients with WUS who were treated with multi-mode CT study screening and meet the standard thrombolytic therapy from October 2012 to October 2014 in our hospital were divided into thrombolysis group ; 20 WUS patients who were treated with multi-mode CT study screening but without thrombolytic therapy (with the reasons such as over the time window or Refuse thrombolysis etc.)from February 2010 to February 2012 were divided into the control group.The control group were treated with conventional therapy and nursing.Thrombolysis group took intra-venous thrombolytic therapy with rt-PA 0.9mg/kg,combined with High quality nursing.Neurological deficit score (NIHSS), life ability score (Barthel Index) etc.were observed, these laboratory markers were inspected before treatment and 24h,7d,14d after treatment .Recording of adverse events and complications, and compared with the control group. ResultsCompared with the control group(the neurological deficit score (NIHSS) and life ability score (Barthel Index) before therapy, the difference was not statistically significant(P>0.05).With the treatment prolonged, the NIHSS score of the two groups were both lower 24h,7d,14d after treatment,but the Barthelscore were both higher.Compared the NIHSS and Barthel score of the two groups after 14d treatment, the difference was statistically significant[NIHSS：5.6±2.4 vs 9.2±4.5；Barthel：68±15 vs 47±5](P<0.05).The total efficiency of the thrombolysis group was 94.4%(17/18)hHigher than the control group[45.0%(9/20)], the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusions Wake-up strokes patients which were guided intra-venous thrombolytic with rtPA by the multimode CT have an certain effect,and the high quality nursing will provide effective protection for the therapy of WUS in Early thrombolytic.

【Key words】Wake-up stroke, Multi-mode CT, Intra-venous thrombolytic therapy, High quality nursing

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.056

收稿日期：2016-3-17