COOK球囊用于高龄初产孕妇足月引产的临床疗效观察

梁海英 卢敏贞 罗婉君 杨伊琳 刘宇茵 周璟 黄启涛

目前随着人口老龄化和婚育年龄延迟，高龄妊娠已成为全球范围内的公共健康问题。相对而言，高龄孕产妇具有较高的知识水平、稳定的职业和较好的经济条件。越来越多的高龄产妇选择剖宫产分娩以防止阴道分娩可能发生的并发症，如:胎儿宫内窘迫、胎儿产伤、产道撕裂伤等［1］。但剖宫产术对母胎健康同样影响长远，包括:盆腔子宫内膜异位症、子宫瘢痕妊娠;子代心血管、代谢疾病发生风险增加［2－3］。因此，如何正确选择高龄产妇分娩方式，已成为产科医师必须面对的现实问题。COOK双球囊的作用机制是利用宫颈内口与宫颈外口两个球囊的持续性张力对宫颈产生渐进机械性扩张作用，通过机械扩张缓慢刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，从而促进宫颈软化成熟［4］。COOK球囊促宫颈成熟在国外研究较多［5－7］，但其有效性及安全性在高龄妊娠人群中仍未得到充分验证。本研究回顾分析江门市新会区妇幼保健计划生育服务中心、广州市南方医科大学南方医院2015年1月至2016年3月50例应用COOK球囊引产的高龄孕妇与50例非高龄孕妇资料，探讨COOK球囊对于高龄孕妇引产的有效性和安全性。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析江门市新会区妇幼保健计划生育服务中心、广州市南方医科大学南方医院2015年1月至2016年3月50例应用COOK球囊引产的高龄足月孕妇资料，同时以50例同期COOK球囊引产的非高龄孕妇资料为对照，统计两组年龄、孕周、孕产次、引产指征、引产前后宫颈Bishop评分、产程进展、剖宫产指征及分娩结局，并比较高龄和非高龄两组间差异。COOK球囊使用标准:单胎、头先露、胎膜完整、宫颈不成熟 (Bishop评分＜6分)、未临产孕妇。COOK球囊使用标准禁忌证和排除对象:前置胎盘、胎位异常、孕前超声提示胎盘植入、瘢痕子宫、脐带异常 (先露或脱垂)、生殖道单纯疱疹病毒感染、胎心率异常、合并严重内科疾病患者或其他不宜经阴道分娩的情况。

二、引产方法

研究组和对照组均采用美国COOK公司生产双球囊导管 (COOK球囊)，严格按产品操作说明放置和取出。具体使用步骤如下所述:(1)取膀胱截石位，常规消毒后铺巾，利用阴道窥器充分暴露宫颈，轻柔将双球囊导管伸至宫颈，确保双球囊均到宫颈内口。(2)注入40 mL盐水至子宫球囊内;充盈子宫球囊后，向外轻拉导管令子宫球囊紧贴宫颈内口。(3)往阴道球囊内充入20 mL生理盐水。(4)使双球囊分别紧贴宫颈口内外，依次往子宫、阴道球囊内充入生理盐水 (20 mL/次)，直到 80 mL为止，上球囊操作期间注意观察产妇腹痛及其他不适情况。(5)将导管近端固定于孕妇大腿内侧，避免滑落。(6)无自然临产者12 h后将球囊取出，若出现规律腹痛、发热、阴道流血增加等不能耐受者可随时放出球囊内生理盐水后将球囊取出。取出30 min后如无宫缩，签知情同意书后开始静滴缩宫素，以免宫颈回缩从而降低疗效。球囊放置12 h后宫颈Bishop评分提高≥3分定义为显效，提高2分定义为有效，提高≤1分定义为无效。

三、主要观察指标

高龄组和非高龄组两组的引产指征、引产前及引产12 h后宫颈Bishop评分、产程时间、剖宫产率、引产不良反应、新生儿结局、分娩结局等。

四、统计学分析方法

通过SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用 (均数±标准差)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料

两组引产前均为头先露、胎膜完整。高龄组(n=50)平均年龄 (36.6±1.4)岁、孕周 (39.3±2.2)，孕次、产次分别为 (2.1±0.9)次、 (0.7±0.3)次;非高龄组 (n=50)平均年龄 (32.1±2.3)岁、孕周 (39.6±1.8)，孕次、产次分别为(1.8±1.1)次、 (0.6±0.2)次;两组孕妇除年龄外 (P＜0.05)，引产孕周、孕次、产次比较均无统计学意义。

二、两组引产指征

在引产指征中，两组间羊水过多、羊水过少、子痫前期比例均无统计学差异。妊娠期糖尿病在高龄组孕妇比例显著高于非高龄组。单纯宫颈不成熟作为引产指征，非高龄组孕妇显著高于高龄组 (P＜0.05)(见表1)。

表1 两组孕妇引产指征比较

三、两组促宫颈成熟效果

高龄组孕妇应用球囊前后宫颈Bishop评分分别为 (3.85±0.27)分、(5.76±1.33)分，应用球囊后显效及有效率为84.2%。非高龄组孕妇应用球囊前后宫颈 Bishop评分分别为 (4.27±0.48)分、(6.23±1.23)分，应用球囊后显效及有效率为87.5%。两组前后宫颈评分、有效率比较均无统计学差异。

四、两组产程比较

高龄组第一产程、第二产程、第三产程分别需(9.5±3.1)h、(73±18)min、 (15±8)min; 非高龄组第一产程、第二产程、第三产程分别需 (7.3±2.5)h、(62±15)min、(17±4)min。两组间第一产程、第二产程时间相比，高龄组长于非高龄组，有统计学意义 (P＜0.05)，第三产程时间两组间无显著差异。

五、两组不良反应比较

高龄组胎盘早剥、宫缩过频、羊水粪染 (II～III度)和胎儿窘迫发生例数和发生率分别为0(0%)、1(2%)、4(8%)、3(6%)。非高龄组胎盘早剥、子宫过度刺激、羊水污染 (II～III度)和胎儿窘迫发生例数和发生率分别为 0(0%)、2(4%)、3(6%)、5(10%)。两组间引产不良反应比较无统计学差异。

六、两组剖宫产指征及分娩结局比较

高龄组中7例引产失败后改行剖宫产，其中3例指征为胎儿窘迫，4例为羊水粪染。非高龄组中8例引产失败后改行剖宫产，其中5例指征为胎儿窘迫，3例为羊水粪染。两组剖宫产指征、Apgar评分、产褥感染、产后出血率无统计学差异 (见表2)。

表2 两组孕妇分娩结局比较

讨 论

随着年龄增大，孕妇自然分娩率呈现逐渐下降趋势。研究资料显示:20～24岁孕妇自然分娩率约为57%，35～39岁约39%，＞40岁者进一步下降至29%。在此基础上，需采取不同引产措施的发生率随孕妇年龄增大逐渐升高，20～34岁约26%，35～39岁约32%，到40岁以上则进一步升高至38%［8］。另外，高龄孕妇阴道分娩出现体力不支、宫缩乏力、产程时限延长、胎头下降停滞等发生风险明显升高，加上会阴弹性差，阴道助产和急诊剖宫产率与适龄孕妇相比，均显著提高［9］。虽然高龄产妇合并内科疾病，如高血压、糖尿病及妊娠期并发症发生率均有所增加，但不良围生儿结局在35～39岁间的高龄组和适龄组间比较并无明显差异。而40岁以上年龄组的围生儿患病率和死亡率明显增加［10］。Salihu等［11］发现50岁以上孕妇围生期不良结局及死亡率均明显多于40～49岁组。因此，越来越多学者倾向把40岁作为划分高龄产妇的界限［12］。

有效促宫颈成熟的引产方法对剖宫产率的降低有着重要意义［13］。目前普遍使用的促宫颈成熟及引产方法主要有:(1)药物引产 (如:缩宫素、前列腺素E2等);(2)机械性引产 (如:COOK球囊)。宫颈成熟度不足，引产可能会增加产程延长，胎儿窘迫、新生儿窒息的发生风险［14－15］。COOK球囊促进宫颈成熟的主要原理是靠导管及宫颈内外双球囊压力机械性刺激宫颈管，使得宫颈内源性前列腺素局部合成与释放增加。前列腺素可提高弹性蛋白酶和胶原酶等活性，加快宫颈胶原纤维降解，使宫颈软化成熟时间迅速提高［4］。

有研究显示，妊娠晚期的引产成功率高低与引产方法及患者群体的选择有关［14］。既往临床应用COOK球囊促宫颈成熟主要用于非高龄孕妇。而在高龄孕妇中安全性和临床疗效的相关报道较少。本研究结果显示，在提高宫颈Bishop评分以及促宫颈成熟有效率方面，COOK球囊在高龄组和非高龄组孕妇中同样有效。尽管应用COOK球囊促宫颈成熟后，高龄组与非高龄组相比第一产程、第二产程时间均有所延长，并有统计学意义，但两组不良反应、剖宫产指征及分娩结局比较无统计学差异。最近几个随机对照研究也显示，高龄女性足月引产与择期剖宫产母儿围产结局相近［16］。但考虑高龄孕妇同时合并慢性病风险高于非高龄孕妇，如高血压、高血糖等，因此，应重视围分娩期管理，加强血压、血糖等监测。另外，高龄孕妇可能存在心理负担增大的问题，对自身健康及能否顺娩等存有疑问，导致精神紧张，不利于分娩。应充分调动家属和发挥医务人员积极性，做好孕妇心理辅导工作，避免孕妇过度紧张影响产程。

综上所述，COOK球囊作为一种促宫颈成熟的方法，对于高龄孕妇的引产和促进宫颈成熟，其疗效和安全性可靠，对高龄孕妇是一种实用且安全的临床引产方法。

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