妊娠晚期不典型的重度肝内胆汁淤积症一例

黄莺莺 黄璐

孕期妇女肝脏负担加重，容易诱发肝功能异常，特别是妊娠合并病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、妊娠期高血压疾病、妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy，AFLP)等疾病容易导致肝功能进一步紊乱，甚至引起肝功能衰竭，可致死胎、胎盘早剥、早产、胎儿窘迫、产后出血等并发症，危及母婴安全，且预后较差。引起妊娠晚期肝功能异常的原因多样，有些病因难以明确，现将我院收治的1例妊娠晚期合并肝功能异常做一报道。

一、临床资料

患者，25岁，因“停经39+3周，不规律下腹疼痛2 h”于2016年12月14日入院。患者末次月经2016年3月13日，孕期定期产前检查，行早、中孕唐氏综合征风险评估、血红蛋白电泳、葡萄糖耐量检查、甲状腺功能等检查未见明显异常。入院前3天诉偶感腹胀，伴口渴，无恶心、呕吐等不适，因不规则下腹疼痛要求入院待产。既往体健，否认有乙肝、丙肝、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认用药史。入院查体:体温36.6℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压116/80 mmHg。一般情况良好，心肺正常，无双下肢水肿。产科检查:身高150 cm，体重51.5 kg，宫高34 cm，腹围90 cm，可扪及不规则宫缩，胎位LOT，胎心150次/分。阴道检查:宫颈管消失，宫口开1cm，胎膜未破，头先露，S－3，产道无异常。辅助检查:肝功能提示“天门冬氨酸氨基转移酶786 U/L，丙氨酸氨基转移酶 1000 U/L，总胆红素27.2 μmol/L，直接胆红素23.2 μmol/L，白蛋白35.6 g/L，胆汁酸62 μmol/L”。血常规提示“白细胞计数 10.25×109/L，中性粒细胞百分数82.7%，血红蛋白 148 g/L，血小板计数167×109/L”。凝血功能提示“血浆凝血酶原时间测定15.1 s，活化部分凝血活酶时间33.9 s，国际标准比率1.34，凝血酶原活动度58.4%，血浆D－二聚体测定6.52 mg/L FE”。肾功能提 示 “肌 酐 93 μmol/L，尿 酸 419 μmol/L”。24小时尿蛋白定量0.24 g，随机静脉血糖5.2 mmol/L。B型超声提示“1．妊娠39+2周，LOT，宫内单活胎;2．生物物理评分8分”。胎心监护提示NST反应型。

患者2016年7月2日于我院产检肝功能正常，入院时患者生命体征平稳，无特殊不适。入院当天检验结果提示肝功能异常，行腹部彩超检查提示“1．餐后胆囊，胆囊壁毛糙;2．肝、脾、胰、双肾未见明显异常;3．心内结构未见明显异常;4．左室收缩功能正常”。铜兰蛋白、巨细胞病毒定量、甲乙丙戊肝检查、肝病抗体、自身免疫抗体、血氨均未见明显异常。予护肝治疗同时急诊在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，手术过程顺利，术中出血200 mL，输同型普通冰冻血浆400 mL。新生儿体重3080g，出生后Apgar评分1min 9分 (肤色扣1分)、5min 10分、10min 10分。术后予护肝、预防感染、促进子宫收缩、预防血栓等对症治疗，患者术后恢复良好，于术后第5天出院。手术前后肝肾功能、凝血功能、血常规变化如表1～3所示:

表1 术前及术后肝功能一览表

表2 术前及术后凝血功能一览表

表3 术前及术后血常规一览表

三、讨论

1．妊娠晚期肝功能异常原因分析

妊娠期间出现肝功能异常较为常见，据报道发病率达3%。引起妊娠晚期肝功能异常的原因多样，有些病因难以明确。参照Joshi D等［1］的综述，引起妊娠期肝功能异常的原因可分为以下:(1)妊娠期特发性肝功能异常，包括:妊娠剧吐;妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP);子痫前期和子痫;HELLP综合征;妊娠期急性脂肪肝 (AFLP)等; (2)非妊娠因素导致的肝功能异常:妊娠合并肝功能异常，包括其他病毒性肝炎、胆道疾病、Budd－Chiari综合征、肝移植术后、药物性肝损害等;既往存在的肝功能异常，包括肝硬化导致门脉高压、乙型及丙型肝炎、自身免疫性肝炎 (autoimmune hepatitis，AIH)、肝豆状核变性等。

妊娠期肝功能异常在生物化学上主要表现为各种转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高，伴或不伴低蛋白血症。本例患者表现为妊娠晚期肝脏转氨酶、总胆红素 (直接胆红素为主)、胆汁酸升高，伴有低蛋白血症、凝血功能异常;无明显消化道症状，无肝脏影像学异常的表现，肾功能正常，无血小板减少，血压正常，尿蛋白阴性，终止妊娠后相关肝功能异常生化指标迅速恢复。追问病史并根据入院后相关检验、检查，无药物性肝损害、子痫前期和子痫、HELLP综合征、病毒性肝炎、系统性红斑狼疮及自身免疫性肝病、肝豆状核变性等证据。患者肝功能异常原因未明，因终止妊娠后肝功能迅速恢复，考虑为妊娠期特发性肝功能异常，诊断难点在于ICP与AFLP的鉴别。

患者诊断ICP(重度)的支持点:肝酶、胆红素、胆汁酸均升高，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等，肝、胆、胰、脾B超无异常，各异常指标在产后迅速恢复;不支持点:无皮肤瘙痒及黄疸等典型临床表现，肝酶升高＞正常水平20倍以上。

目前国际上AFLP的诊断多采用 Swansea标准［2］，满足其中的6项或以上，并排除其他因素，即可诊断:(1)呕吐;(2)腹痛;(3)多尿或烦渴;(4)脑病;(5)胆红素升高 (＞14 μmol/L);(6) 低血糖 (＜4 mmol/L);(7) 尿酸升高 (＞340 μmol/L);(8)白细胞增多 (＞11×109/L); (9)超声下可见腹水或“亮肝”;(10)ALT或AST升高 (＞42 U/L);(11) 血氨升高 (＞47 μmol/L);(12) 肾损害 (肌酐＞150 μmol/L);(13)凝血异常 (凝血酶原时间(PT)＞14s或活化部分凝血酶原时间 (APTT)＞34 s);(14)肝活检提示微囊泡脂肪变。

患者诊断AFLP的支持点:有不典型口渴症状，胆红素、尿酸、白细胞、ALT、AST升高，凝血异常等共6项。不支持点:临床症状不典型，肝脏影像学检查不支持急性脂肪肝的诊断，血糖正常。

综合以上分析，并结合感染内科会诊意见，患者最终考虑诊断为ICP(重度)。本次诊疗过程启示:对于无明显原因导致妊娠晚期肝功异常的孕妇，应定期复查肝功能，及早干预，积极行保肝降酶治疗，尽早终止妊娠，这对于减少围产期母婴不良结局有十分重要的意义。

2．终止妊娠方式讨论

肝功能异常不是剖宫产的绝对指征，不应该鼓励或建议此类的患者选择剖宫产终止妊娠。临床上应综合考虑宫颈成熟情况、生产史、孕妇病情和胎儿状况［3］。一旦确诊或高度怀疑AFLP，无论病情轻重、孕期早晚，均应尽快终止妊娠，短期内无法自然分娩，建议剖宫产终止妊娠。对于严重肝功能受损的孕妇，若经积极的保肝等对症治疗，病情无好转或加重，短期内又无法自然分娩，胎儿宫内情况不容乐观，建议剖宫产终止妊娠。一是可以提高围生儿的存活率，因为肝功能异常者母儿的耐受力较差，过度的体力消耗也会进一步增加肝脏的负担;二是妊娠状态的解除，缓解病情。

引起孕期肝功能异常的病因复杂多样，不少妊娠期特发性肝脏疾病尚缺乏有力的循证医学证据指导临床诊疗。故很多病因不明的肝功能异常起病迅速，进展快，易导致严重母胎不良结局，及早发现肝功能异常并进行积极的治疗是预防母婴不良妊娠结局甚至重症肝炎发生的主要途径。患者早孕期曾行肝功能检查，直到入院时才复查肝功能，历时5个月未复查肝功能。对于看似正常的孕妇，孕晚期身体状况的评估不容忽视。虽然这例终止妊娠后病情转归结局良好，但仍应重视，避免被动。

对于合并有肝功能异常的孕妇在围产期应积极监测凝血功能及有无其它脏器损伤等，结合患者肝功能损害的严重程度、生产史和胎儿状况等，选择适当的分娩方式，促进围生期母婴的安全。必要时与专科医生对这些高危孕妇进行规范治疗、管理，促进母婴安全与优生优育。

［1］Joshi D，James A，Quaglia A，et a1．Liver disease in pregnancy［J］．Lancet，2010，375(9714):594－605．

［2］Kingham JG．Swansea criteria for diagnosis of acute fatty liver of pregnancy［J］．Gut，2010．

［3］罗欣，漆洪波．妊娠期严重肝功能异常母胎器官保护［J］．中国实用妇科与产科杂志，2012，28(8):577－580．