子宫动脉栓塞术与甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效对比的Meta分析

于燕 张燕 任利容

剖宫产术后CSP是指孕囊着床于前次剖宫产子宫疤痕处，是一种罕见的异位妊娠，常伴有严重并发症如大出血、子宫破裂、膀胱穿孔等。以往对于该疾病出现大出血的治疗常采用紧急剖腹探查并行子宫切除术以避免孕产妇死亡［1－2］。目前应用最多的方法是MTX静脉注射，以及子宫动脉栓塞术、宫腔镜手术、子宫局部切除术等［3－4］。由于该疾病发生率低，无大样本研究，对各种方法的疗效存在争议，本文旨在通过Meta分析，比较子宫动脉栓塞术及MTX对剖宫产术后CSP的疗效。

资料与方法

一、纳入标准

1．研究类型

研究类型限为临床研究，语种为中文和英文。

2．研究对象

剖宫产术后CSP孕妇。既往均有剖宫产史，均有停经史和或不规则阴道出血，所有患者β-HCG均升高，且均经超声检查明确诊断。

3．干预措施

采用子宫动脉栓塞或化疗栓塞、术后清宫治疗剖宫产术后CSP，与传统的MTX及清宫治疗进行比较。

4．结局指标

住院时间、出血量、月经恢复时间、血β-HCG恢复正常时间、治疗成功率及副反应。

二、检索策略

以动脉栓塞 (arterial embolization)、子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP)、剖宫产(cesarean section)、MTX等检索词全面检索Cochrane图书馆、Embase、PubMed，并检索中国生物医学文献数据库 (CBM)、中国期刊全文数据库(VIP)、中文科技期刊数据库 (CNKI)和万方数据库 (Wanfang Data)，检索时间截止至2015年5月。

三、文献筛选

两位作者独立阅读检索的所有文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，可能符合纳入标准的文献，阅读全文以确定是否真正符合纳入标准。两位作者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入试验的情况，通过所有作者讨论决定。缺乏相应资料时，通过邮件及电话与作者联系予以补充。

四、方法学评价和资料提取

所纳入文献采用Cochrane Handbook 5.0.1评价标准，对其随机性、分配隐藏、数据完整性、选择性报告、其它偏倚来源五方面进行质量评价。因两种治疗方法的差异性，无法采用盲法，故未将盲法纳入质量评价。

五、统计方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5．2软件进行系统分析。首先对纳入研究文献进行临床异质性和方法学异质性分析，I2用于评价纳入试验的异质性，低于25%认为是低度异质性，25%～50%为中度异质性，高于50%认为存在高度异质性［5］。无统计学异质性研究结果之间的合并分析采用固定效应模型，有统计学异质性研究结果之间的合并分析采用随机效应模型。疗效效应量同时采用区间估计和假设检验，计数资料采用相对危险度 (RR)，区间估计均采用95%可信区间 (CI)。

结 果

一、检索结果

一共检索到348篇文献。经阅读文献题目和摘要后进行初筛后，两位作者分别阅读了46篇全文，最后纳入6篇文献［6－11］，其中英文文献1篇，中文文献5篇，流程图见图1。

1．纳入文献基本特征

按照Cochrane系统评价员手册4.2.2版推荐的质量评价标准评价纳入研究文献的质量，1篇文献质量为B级、其余5篇均为C级。所有研究都无样本含量的估算和意向性 (ITT)分析;所有文献在文中都有“随机”字样，除一篇英文文献［6］外，均未描述具体的随机分配方法和随机隐藏情况。

在纳入的6篇文献中，4篇比较子宫动脉栓塞术与MTX疗效;2篇比较子宫动脉化疗栓塞术与MTX疗效，其中1篇比较不同栓塞剂 (明胶海绵及聚乙烯醇颗粒)化疗栓塞和单纯MTX的疗效。

2．统计结果分析

(1)住院时间:纳入文献中5篇 (6项研究)进行了住院时间的比较，采用随机效应模式，差异具有统计学意义 (MD －28.29 d，95%CI: －31.08～－25.51)，子宫动脉栓塞组住院时间明显短于甲氨蝶呤组(P＜0.00001)。森林图见图2。

(2)出血量:纳入文献中6篇 (7项研究)进行了出血量的比较，采用随机效应模式，差异具有统计学意义 (MD －448.47 mL，95%CI: －513.57～－383.37)，子宫动脉栓塞组出血量明显少于甲氨蝶呤组(P＜0.00001)。森林图见图3。

(3)月经恢复时间:纳入文献中4篇 (4项研究)进行了月经恢复时间的比较，采用随机效应模式，差异无统计学意义，P=0.06，(MD－2.93 d，95%CI:－6.03～0.16)。森林图见图4。

(4)血β-HCG恢复正常时间:纳入文献中2篇 (3项研究)进行了血β-HCG恢复正常时间的比较，采用随机效应模式，差异具有统计学意义(MD －20.167 d，95%CI: －33.01～ －7.32)，子宫动脉栓塞组HCG下降明显快于甲氨蝶呤组(P=0.002)。森林图见图5。

(5)治疗成功率:纳入文献中3篇 (4项研究)进行了治疗成功率的比较，采用随机效应模式，差异具有统计学意义 (RR:1.35，95%CI:1.05～1.73)，子宫动脉栓塞组治疗成功率高于甲氨蝶呤组(P=0.02)。森林图见图6。

(6)副反应:纳入文献中4篇 (5项研究)进行了副反应的比较，采用随机效应模式，差异无统计学意义 (RR:0.96，95%CI:0.51～1.82)，P=0.90。森林图见图7。

讨 论

剖宫产术后CSP是孕囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，其病因目前尚未完全明确，多认为与子宫内膜损伤有关。诊治延误常导致子宫破裂、大出血，严重危及患者生命。MTX常作为临床首选药物，可抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，保留生育功能，可局全身给药或局部给药。Rotas［12］总结了1966～2005年的文献共16例单独使用MTX全身药物治疗的病例，其中5例 (36%)血HCG水平低于5000IU/L的患者单次给药后治愈，5例重复给予MTX后其中3例痊愈，2例因治疗过程中大出血分别行子宫楔形切除术及子宫全切术，其余的6例 (血hCG6000～48000IU/L)的患者药物治疗疗效欠佳，均需后续治疗如刮宫术、子宫动脉栓塞术、导尿管气囊压迫止血等;并总结了15例单独使用囊内注射MTX治疗的病例，8例 (53.3%)(血hCG14086～93000IU/L)的患者完全治愈，无明显并发症且不需任何后续治疗，唯一的不足是治疗时间较长，需数个月不等，另7例因治疗后子宫切口处包块持续存在或者出现阴道大出血而需辅助全身MTX用药或多次囊内注射MTX治疗。子宫动脉栓塞术是一种新的微创介入治疗方法，在妇产科领域得到广泛使用。Hong SHI等［13］学者的研究中共19例患者使用刮宫术前预防性子宫动脉栓塞术的治疗方法，结果17例 (89．4%)患者成功治愈，且治疗过程中无大出血及其他明显并发症出现，2例患者因血HCG下降缓慢而使用全身MTX治疗，认为子宫动脉栓塞术联合刮宫术可作为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首选的行之有效的治疗方法。

目前对于CSP的治疗无统一标准，本文纳入6篇文献 (7个随机对照试验)通过Meta分析发现，子宫动脉 (化疗)栓塞组住院时间、出血量、血β-HCG恢复正常时间及治疗成功率均优于MTX组，两组月经恢复时间、副反应发生率无统计学意义。MTX组有两例在治疗过程中出现阴道大出血急诊行子宫切除术。两组月经恢复时间相比，P=0.06，扩大样本量可能发现子宫动脉 (化疗)栓塞组月经恢复时间较MTX组短，但需要更多严格的随机对照试验的结果支持。

本文纳入2篇子宫动脉化疗栓塞术，化疗药物均为MTX。子宫动脉化疗栓塞术与单纯子宫动脉栓塞术相比，血β－HCG恢复正常时间、治疗成功率及副反应均无统计学差异，均优于单纯MTX组。

本次研究限于英语和中文，其他语种未涉及，检索可能存在遗漏，存在发表阳性结果的倾向;纳入的所有数据均来自对中国人群的研究，这都可能成为导致偏倚的原因。同时，因纳入文献数量不多，无法将动脉化疗栓塞术与动脉栓塞术分亚组讨论。

治疗剖宫产术后CSP，子宫动脉栓塞与MTX相比，前者具有减少出血量、缩短住院时间、增加成功率、月经恢复快等优点，同时二者副反应无统计学差异，故子宫动脉栓塞术可作为该疾病行之有效的治疗方法之一。

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