不同呼吸末正压水平对急性呼吸窘迫综合征病人脑血管自动调节功能的影响

李国智

不同呼吸末正压水平对急性呼吸窘迫综合征病人脑血管自动调节功能的影响

李国智

四川省江油市九○三医院( 四川江油 621700)，E-mail：2855954884@qq．com

摘要：目的 探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人不同呼吸末正压(PEEP)水平对脑血管自动调节功能的临床影响。方法 选择2013年6月—2014年4月收治的47例ARDS病人作为研究对象，采用前瞻性研究的方法观察不同PEEP水平时病人经颅多普勒检查结果、肺部指标等变化情况。结果PEEP调整至(14．1±2．3)cmH2O后，病人氧合指数(PaO2/FiO2)、气道峰压(PIP)、气道平分压(Pplat)、中心静脉压(CVP)均显著升高，差异有统计学意义(P<0．05)；调整前后病人心率、平均动脉压(MAP)、最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)、屏气指数(BHI)、血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)比较差异无统计学意义(P>0．05)。结论 PEEP水平适当升高有助于改善ARDS病人肺部功能，且未加重病人脑血管自动调节功能损害。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；呼吸末正压；脑血流；脑血管调节功能

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)指的是机体在中毒、感染、休克或者受到创伤时出现的以肺毛细血管弥漫性损伤和急性肺间质性炎为主的临床综合征，ARDS起病急，病情进展迅猛，病人死亡率高达50%以上[1]。ARDS病人临床表现主要有渐进性低氧血症、呼吸困难、通透性肺水肿等，导致死亡率和致残率均较高。因此，加强ARDS发生与进展的相关研究对改善病人预后具有重要意义。传统治疗方案是扩张病人气道肺泡使得功能残气量明显增加，纠正低氧状态以及减少肺内分流，虽然具有一定的临床疗效，但当呼吸末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)水平过高时，病人脑血容量可能会显著升高，对病人预后造成不良影响[2]。本研究分析ARDS病人不同PEEP水平对脑血管自动调节功能的临床影响，旨在为临床治疗提供参考依据。

1资料与方法

1．1一般资料采用前瞻性研究的方法选择2013年6月—2014年4月我院重症医学科收治的47例ARDS病人作为研究对象，均符合中华医学会重症医学分会制定的急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南中规定的诊断标准[3]，病人年龄≥18岁，均签署知情同意书，自愿参加本次研究。排除长期饮酒、吸烟，合并颈动脉狭窄、妊娠、脑卒中、脑出血、颅内感染以及侧颞窗透声差等较差病人。47例病人中男27例，女20例；年龄21岁～68岁(44．6岁±10．3岁)；基础病情：脓毒症11例，重症肺炎14例，重症胰腺炎7例，急性中毒3例，多发性创伤12例；APACHEⅡ评分11分～34分(23．2分±4．2分)。

1．2方法

1．2．1治疗方法病人入院后均给予镇痛、镇静、机械通气治疗，必要时给予加肾上腺素治疗。

1．2．2PEEP选择将病人入组时PEEP水平作为研究的基础值，参照氧合法PEEP-FiO2调整PEEP，均采取控制性肺膨胀法进行肺复张，每隔4 h进行1次。PEEP-FiO2详见表1。

表1　PEEP-FiO2调整表

1．2．3血流动力学和肺机械力学监测47例病人均给予桡动脉置管，采用心电监护仪对心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)等血流动力学指标进行监测；通过呼吸机对病人的气道平台压(Pplat)、气道峰压(peak inflation pressure，PIP)值进行监测；抽取病人静脉血5 mL，通过血气分析仪检测病人动脉血二氧化碳分压(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)、血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)。

1．2．4经颅多普勒检查病人取平卧位，采用GE Vivid 3彩色多普勒血流显像仪进行检查，探头频率为2 MHz，检测脑血流速度(cerebral blood flow velocity，CBFV)和大脑中动脉最佳血流信号，准确记录病人大脑中动脉收缩期的平均速度、舒张期速度、峰值速度、经皮血氧饱和度和血压。将病人入组时的PEEP水平作为研究基线值，通气5 min后，记录即刻CBFV值，取样容积深度和探头位置保持不变，吸气保持15 s，恢复呼吸，重复3次记录吸气末CBFV。按照许菲瑶等[4]的方法计算病人屏气指数(breath holding index，BHI)；病人PEEP水平达到最佳值之后，重复上述步骤再次计算BHI。

2结果

2．1不同PEEP水平对病人肺部指标的影响PEEP调整后，病人PaO2/FiO2、PIP、Pplat均显著升高，差异有统计学意义(P<0．05)；调整前后病人PaO2、PaCO2水平比较差异无统计学意义(P>0．05)。详见表2。

表2　不同PEEP水平对病人肺部指标的影响(±s)

2．2不同PEEP水平对经颅多普勒检查结果的影响PEEP调整后，病人CVP水平显著升高，差异有统计学意义(P<0．05)；调整前后病人心率、MAP、Vmax、Vmin、Vmean、BHI比较差异无统计学意义(P>0．05)。详见表3。

表3　不同PEEP水平对经颅多普勒检查结果的影响(±s)

3讨论

ARDS是一种非心源性急性缺氧性呼吸衰竭综合征，具有起病急、病情进展快、死亡率高等特点，尤其是近几年的HAN1、H7N9禽流感以及重症急性呼吸综合征等流行疾病中，ARDS是引发病人死亡的主要原因。临床研究显示[5]，适当的PEEP可以使得肺内分流明显降低，有助于改善病人氧合情况。在本研究当中，将PEEP调整至(14．1±2．3)cmH2O后，病人的PaO2/FiO2、PIP、Pplat均显著升高。其中PaO2/FiO2既是ARDS诊断指标，又反映了机体肺部损伤和肺部换气、通气功能障碍程度，PaO2/FiO2越高表示病人肺部功能恢复越好。PIP、Pplat是肺机械力学的重要指标，其水平高低反映ARDS病人肺部功能恢复情况，适宜的PIP、Pplat不仅可以为病人带来满意的氧合，而且有助于防范病人出现缺氧缺血性脑器官细胞和气道黏膜损伤[6]。PEEP调整至最佳后，病人的肺部有显著改善，表明PEEP水平适当升高有助于改善ARDS病人肺部功能。

随着研究的逐步深入，研究学者发现，如果PEEP水平过高会导致病人脑灌注压、颅内压升高，可能会引起脑血管自动调节功能和脑血流发生改变，加重病情，对预后造成不良影响[7]。脑血管自动调节功能是机体内在保护机制，其主要作用在于当脑灌注压或动脉血压发生改变时，在脑血管自动调节功能作用下可以使得机体脑部血流动力学仍能维持相对稳定状态，从而有效预防机体出现缺血性继发性损伤。临床研究显示[8]，脑血管平滑肌张力与PaCO2水平、不同血管跨壁压密切相关。通过经颅多普勒检查可以清晰显示机体颅内大血管血流、二维结构以及大动脉血流速度等情况，在屏气试验等刺激下观察脑血流的变化情况，从而评估病人脑血管自动调节功能是否受损。

王红军等[9]研究报道，当BHI≥1．0时表明机体脑血管舒缩反应性较好，当BHI下降时颈动脉狭窄病人出现脑缺血事件的风险显著升高。本研究中，PEEP调整前47例病人的BHI为0．87±0．21，表明ARDS病人存在脑血管自动调节功能不同程度受损。目前ARDS病人伴脑血管自动调节功能受损的机制尚未完全明确，可能与发生ARDS时病人血液循环障碍、血管紧张素Ⅱ升高、血管内皮功能障碍和肺血管内皮细胞损伤等有关[10]。将PEEP调整至14．1±2．3 cmH2O时，病人的BHI虽然出现一定程度降低，整体水平与PEEP调整前基本一致，同时，病人心率、MAP、Vmax、Vmin、Vmean与调整前比较差异无统计学意义，表明PEEP水平适当升高未加重病人脑血管自动调节功能损害。在临床治疗中有必要对ARDS病人脑血管自动调节功能、脑灌注压进行监测，减少脑缺血事件的发生。

PEEP水平适当升高有助于改善ARDS病人肺部功能，且未加重病人脑血管自动调节功能损害。在随后的研究中，可扩大样本量，延长观察时间，寻找不同疾病程度的ARDS病人最佳的PEEP水平，从而为临床治疗提供理论依据，以改善ARDS病人预后。

参考文献：

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[3]中华医学会重症医学分会．急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J]．中华急诊医学杂志，2007，16(4)：343-349．

[4]许菲瑶，刘佰运．脑血管自动调节能力的参数评估[J]．中华神经外科杂志，2010，26(8)：756-758．

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[6]刘荣，陈朝明，赵祝芬，等．短暂高水平呼气末正压肺复张对ARDS患者氧合和血液动力学的影响[J]．昆明医学院学报，2011，32(12)：73-76．

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[8]李志强，朱波，王长友，等．高呼气末正压机械通气策略在ARDS患者中应用的系统评价[J]．中国危重病急救医学，2009，8(3)：279-283．

[9]王红军，于洪涛，贾金广，等．52例中度急性呼吸窘迫综合征患者临床分析[J]．中国现代医生，2014，24(27)：63-68．

[10]Bos LD，Weda H，Wang Y，et al．Exhaled breath metabolomics as a noninvasive diagnostic tool for acute respiratory distress syndrome[J]．Eur Respir J，2014，44(1)：188-197．

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R563R255

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．029

文章编号：1672-1349(2016)03-0310-03

(收稿日期：2014-11-21)