腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症术后并发症及相关因素分析

张爱军 王忆勤 姚俊 焉正庆 刘明奎

腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症术后并发症及相关因素分析

张爱军 王忆勤 姚俊 焉正庆 刘明奎

目的 探讨腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症术后并发症及其相关因素。方法 选取2012年1月至2015年6月于武汉市武昌区院85例行腹腔镜脾切除术的门静脉高压症病人，分析术后并发症及相关危险因素。结果 术后16例病人出现24例次并发症，发生率为18.82%。按照Clavien-Dindo分级标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ级并发症病人例数分别为3、7、1、3、1、0、1例。单因素分析显示术后并发症的发生与ASA分级、Child-Pugh分级、手术方式、联合贲门周围血管离断术、术者经验有关(均P<0.05)，而与年龄、性别、术前胆红素升高、术前血浆白蛋白水平和脾脏长径无关(P均>0.05)。多因素分析显示，ASA Ⅲ级、Child-Pugh B级和术者经验<20例是术后并发症发生的独立危险因素(P均<0.05)。结论 腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症术后并发症发生率较高，其发生与ASA Ⅲ级、Child-Pugh B级和术者经验<20例的病人。

腹腔镜； 脾切除术； 门静脉高压症； 并发症； 危险因素

门静脉高压症是肝胆外科常见的一种综合征，以门静脉压力升高伴血流动力学异常改变为特征，常合并有食管胃底静脉曲张、脾功能亢进症、腹腔积液、肝衰竭等并发症[1-2]。脾切除术是临床上治疗门静脉高压症常用的断流术式，可以有效地降低门静脉压力，纠正脾功能亢进症，一定程度上改善肝功能[3]。随着微创外科的发展，腹腔镜技术也在脾切除术中逐步应用。临床研究结果表明[4-5]，较传统开腹手术，腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等微创优势。但腹腔镜脾切除术后仍存在一定的并发症发生率。本研究回顾性分析近年来我院行腹腔镜脾切除术的门静脉高压症病人，分析其术后并发症及相关危险因素，为临床提供参考。

资料与方法

一、临床资料

选取2012年1月至2015年6月我院85例行腹腔镜脾切除术的门静脉高压症病人。纳入标准：术前诊断为肝硬化门静脉高压症；术前肝功能Child-Pugh分级A级或B级；符合脾切除术指征：白细胞计数：WBC<3×109/L和(或)血小板计数：PLT<30×109/L。排除标准：急诊手术；肝前性或肝后性门静脉高压症；术前肝功能Child-Pugh分级C级；合并严重的内科疾病；有药物成瘾史、精神疾病史。所有病人术前均签署治疗方案选择知情同意书及手术风险知情同意书。其中男性44例，女性41例；年龄20～73岁，平均(47.5±6.2)岁；乙肝肝硬化65例，酒精性肝硬化10例，丙肝肝硬化7例，血吸虫性肝硬化4例；美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅱ级62例，Ⅲ级23例；Child-Pugh分级A级56例，B级29例；术前血胆红素9.8～36.8 μmol/L，升高者24例，正常者61例(正常值：3.4～17.1 μmol/L)；术前血浆白蛋白30～48 g/L，正常者59例，降低者26例(正常值：35～55 g/L)。

二、手术方法

所有病人均采用全麻-气管插管，头高脚低右侧倾斜位。①全腹腔镜脾切除术：采用4孔法操作，常规探查腹腔，离断脾脏周围韧带，充分游离脾脏。暴露脾门，直线切割闭合器离断脾蒂。将脾脏放置于标本袋中，剪刀剪碎脾脏后分块取出。检查有无活动性出血及周围脏器的副损伤，术毕后脾窝放置腹腔引流管1根。②手辅助式腹腔镜脾切除术：剑突下正中做一长约5～7cm切口，放入手助器，术者左手入腹建立气腹，余操作步骤同全腹腔镜脾切除术。若病人既往有上消化道出血史或胃镜证实食管胃底静脉曲张达中-重度，则联合行贲门周围血管离断术。

三、术后并发症及分级

术后并发症是指术后30 d内发生的并发症，包括腹腔出血、上消化道出血、腹腔大量积液、左膈下感染、肺部感染、肺不张、胰漏、肝衰竭、多器官功能衰竭、门静脉血栓形成、不明原因发热等。按照Clavien-Dindo分级标准[6]，术后并发症分为Ⅰ～Ⅴ级。其中Ⅰ、Ⅱ级为轻度，Ⅲ级为中度，Ⅳ、Ⅴ级为重度。当病人出现2种或2种以上的并发症，分级只记录最高级别的并发症。

四、统计学方法

采用SPSS(18.0版)软件进行数据分析，计数资料以频数或率表示，采用χ2检验进行单因素分析，采用Logistic回归分析对筛选出的单变量进行多因素分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、术后并发症及分级

术后16例病人出现28例次并发症，包括9例次腹腔大量积液、5例次不明原因发热、4例次门静脉血栓形成、3例次腹腔出血、2例次肺部感染、1例次肝衰竭、1例次左膈下感染、1例次肺不张、1例次上消化道出血、1例次胰漏，总体并发症发生率为18.82%(16/85)。按照Clavien-Dindo分级标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ级并发症病人例数分别为3、7、1、3、1、0、1例，轻度10例，中度4例，重度2例。

二、术后并发症的单因素分析

纳入10个可能影响术后并发症发生的因素，单因素分析显示术后并发症的发生与美国麻醉医师协会(ASA)分级、Child-Pugh分级、手术方式、联合贲门周围血管离断术、术者经验有关(P均<0.05)，而与年龄、性别、术前血胆红素升高、术前血浆白蛋白水平和脾脏长径无关(P均>0.05)。见表1

三、术后并发症的多因素分析

多因素分析显示，ASA Ⅲ级、Child-Pugh B级和术者经验少于20例是术后并发症发生的独立危险因素(P均<0.05)。见表2

讨 论

门静脉高压症病人由于合并肝功能不全、凝血功能障碍，手术难度及术后并发症发生率均高于其他疾病，故既往腹腔镜手术一度将门静脉高压症作为手术禁忌证[7]。随着腹腔镜技术的发展和微创外科理念的推广，腹腔镜手术在门静脉高压症的治疗中得到了逐步应用，且手术的安全性和有效性得到了临床研究的证实[4-5]。但腹腔镜脾切除术后并发症的高发生率一直是困扰临床医生的难题，如何降低术后并发症发生率也是临床研究的热点之一。

本研究85例门静脉高压症病人中16例术后出现了并发症，总发生率为18.82%，与文献报道类似[8-9]。术后并发症中主要以腹腔大量积液、不明原因发热、腹腔出血最常见，其他还有肺部感染、门静脉血栓形成、肝衰竭、左膈下感染、肺不张等。它们的发生主要与低蛋白血症、凝血功能障碍、机体免疫力低下、术后血小板升高及门静脉系统血流动力学异常等有关。其中以腹腔出血最为凶险，需急诊再次手术，若诊治不及时，病死率很高。本研究中3例腹腔出血病人均再次行手术治疗，2例手术成功止血，1例因脾床广泛渗血，治疗无效死亡。不明原因发热是一个诊断较复杂的并发症，需排除肺部感染、腹腔感染、切口感染、门静脉血栓形成等原因后才能诊断，考虑与经脾脏消除的致热源术后在体内堆积所致[10]，治疗以非甾体类消炎药为主。参考Clavien-Dindo标准对术后并发症进行分级，术后并发症中以轻-中度为主，术后脏器功能衰竭和病死率较低，这也说明了腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症的安全性。

表1 腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症85例病人术后并发症的单因素分析

表2 腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症术后并发症的Logistic多因素分析

纳入10个因素进行单因素分析，结果显示ASA分级、Child-Pugh分级、手术方式、术者经验与腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症术后并发症的发生有关。多因素分析也同样肯定了ASA分级和Child-Pugh分级与术后并发症的相关性。ASA分级综合评估了病人全身各脏器的综合情况，ASA的分级越高，手术风险性越大，术后预后愈差。门静脉高压症不仅仅涉及到肝脏，而且会累及全身多个脏器系统，ASA分级越高，术后并发症的发生率越高。Child-Pugh分级根据白蛋白、凝血时间、胆红素水平、腹水、肝性脑病5个指标，能较好显示病人的肝功能状态。临床上广泛应用Child-Pugh分级评估病人肝功能，确定手术时机，评价病人预后。Child-Pugh A级和部分B级病人才适宜行手术，而C级病人则是手术的禁忌证。如前所述，术后并发症发生的主要是归因于术前肝功能不佳及术后肝功能的恶化，Child-Pugh分级可以很好地评估病人的肝功能状态，也就可以很好地预示术后并发症的发生[11]。完全腹腔镜手术及联合贲门周围血管离断术均会增加手术难度，可能会增加并发症的发生，但是多因素分析并未显示这两个因素与术后并发症发生相关。这可能是因为使用手助器在减少手术操作难度的同时，也会增加病人的创伤及对腹腔的干扰，而贲门周围血管离断术的手术创伤并不大[12]。笔者认为术者的经验才是手术成功的关键。腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症需要病人有熟练的操作技巧，尤其是对于巨脾病人，不然术中一旦误伤出血将给手术带来很大难度。参考既往研究[13-14]，本研究将术者经验界定为20例，单因素及多因素均显示术者经验少于20例会明显增加术后并发症的发生。

综上所述，腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症术后并发症发生率较高，主要集中在ASA Ⅲ级、Child-Pugh B级和术者经验少于20例病人。对于这些病人，临床医生应加强围手术期管理，积极纠正病人肝功能及全身其他脏器的状态，并加强自身训练，争取术中熟练而精细的操作。

2 刘文娜.肝硬化门静脉高压症血流动力学变化的研究进展.实用医学杂志,2013,29: 3431-3433.DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2013.20.065.

3 李光新，张曙光，于振海，等.门静脉高压症外科治疗进展.山东医药,2007,47: 81-82.DOI: 10.3969/j.issn.1007-1954.2005.04.002.

4 罗凤球，邓维成，丁国建，等.腹腔镜与开腹脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的Meta分析.中国普通外科杂志,2013,22: 1195-1201.DOI:10.7659/j.issn.1005-6947.2013.09.018.

5 贺新新，罗汉传，陆文奇，等.腹腔镜与开腹脾切除联合贲门周围血管离断术的对比研究.中华肝胆外科杂志,2013,19: 864-866.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2013.11.014.

6 Clavien PA,Barkun J,de Oliveira ML,et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications:five-year experience.Ann Surg,2009,250:187-196.DOI:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2.

7 Habermalz B,Sauerland S,Decker G,et al.Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES).Surg Endosc,2008,22: 821-848.DOI: 10.1007/s00464-007-9735-5.

8 Wang Y,Zhan X,Zhu Y,et al.Laparoscopic splenectomy in portal hypertension: a single-surgeon 13-year experience.Surg Endosc,2010,24: 1164-1169.DOI: 10.1007/s00464-009-0744-4.

9 王钊，洪德飞，司亚卿.完全腹腔镜脾切除断流术治疗肝硬化门静脉高压症.中华普通外科杂志,2012,27: 353-356.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2012.05.001.

10潘定宇，毛晓雯，熊良昆，等.门静脉高压症病人脾切除术后常见并发症的分析.腹部外科,2013,26: 49-51.DOI: 10.3969/j.issn.1003-5591.2013.01.025.

11周晋航，吴黎明，王江华，等.肝硬化门静脉高压症病人腹腔镜脾切除术后并发症相关因素分析.临床肝胆病杂志,2015,31: 1870-1873.DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.11.024.

12Chen XD,He FQ,Yang L,et al.Laparoscopic splenectomy with or without devascularization of the stomach for liver cirrhosis and portal hypertension: a systematic review.ANZ J Surg,2013,83: 122-128.DOI: 10.1111/ans.12003.

13蒋国庆，钱建军，陈平，等.改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的学习曲线.中华肝胆外科杂志,2014,20: 652-654.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.09.008.

14文宇，苗雄鹰，黄生福，等.腹腔镜下脾切除手术的学习曲线分析.中南大学学报(医学版),2012,37: 517-520.DOI: 10.3969/j.issn.1672-7347.2012.05.017.

Postoperative complications after laparoscopic splenectomy for portal hypertension and risk factors

ZhangAijun,WangYiqin,YaoJun,YanZhengqing,LiuMingkui.

FirstSurgicalDepartment,WuchangHospitalofWuhan,Wuhan430063,China

Correspondingauthor:WangYiqin,Email:wyqmiwai@163.com

Objective To explore the rate of postoperative complications after laparoscopic splenectomy for portal hypertension and the risk factors.Methods Eighty-five cases of portal hypertension undergoing laparoscopic splenectomy from Jan.2012 to Jun.2015 were reviewed.The postoperative complications and their risk factors were analyzed.Results The postoperative complications occurred in 16 cases (24 times/cases) (18.82%).According to Clavien-Dindo classification,3,7,1,3,1,0,and 1 case suffered stage Ⅰ,Ⅱ,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳa,Ⅳb and Ⅴ complications respectively.Univariate analysis identified the following risk factors as ASA classification,Child-Pugh class,surgical procedures,devascularization of the stomach and experience of operators (P<0.05 for all).Age,gender,increased bilirubin,level of serum albumin and splenic diameter had no significant influence on the occurrence of postoperative complications (P>0.05 for all).Logistic regression analysis revealed that ASA grade Ⅲ,Child-Pugh class B and surgical experience of less than 20 cases were independent risk factors for postoperative complications (P<0.05 for all).Conclusions Postoperative complications after laparoscopic splenectomy for portal hypertension have a high incidence,and closely associated with ASA grade Ⅲ,Child-Pugh class B and surgical experience of less than 20 cases.

Laparoscopy; Splenectomy; Portal hypertension; Complication; Risk factor

·论 著·(临床实践)

430063 武汉,武汉市武昌医院外一科

王忆勤，Email:wyqmiwai@163.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.013

张倩雯，谢渭芬.门静脉高压症的诊断现状.中华消化杂志,2015,35: 429-432.

10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2015.06.023.

2016-04-03)