VSD在Ⅲ型胫骨开放性骨折中的疗效分析

王占国

（北京大学首钢医院 骨科，北京 110041）

Ⅲ型胫骨开放性骨折是临床比较常见的创伤性骨折，多由高能量损伤所致，存在创口面积大、软组织严重挫伤、粉碎性骨折以及创面重度污染等问题，若治疗不当极易出现骨髓炎、关节肿痛、创面水肿等并发症[1,2]。因此，本文以2012年1月-2014年7月我院收治的52例Ⅲ型胫骨开放性骨折患者为研究对象，就VSD的临床应用及疗效进行分析，极大地提高了Ⅲ型胫骨开放性骨折的治疗效果，减少了并发症的发生，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2012年1月-2014年7月，将我院收治的52例Ⅲ型胫骨开放性骨折患者作为研究对象，经患者知情同意后按照治疗方法的不同分为实验组和对照组，每组26例。本组男31例，女21例，年龄16～65岁，平均39.6岁。其中车祸伤21例，坠落伤9例，机械绞轧伤8例，重物砸压14例。所有患者从受伤至就诊时间为0.5～14 h，均属于Ⅲ型胫骨开放性骨折。两组患者性别、年龄、创伤缺损面积等对比差异无统计学意义。

1.2　治疗方法

对照组采用清创、外固定支架治疗，每日或隔日进行创面换药一次，换药时清除坏死组织、脓液以及异物。在治疗初期，肉芽组织生长缓慢、水肿、边界不清，经过一段时间的换药和治疗后，新鲜肉芽形成，可实施皮瓣转位术或肌瓣转移术。

实验组采用VSD治疗。对患者进行常规清创术，彻底清除失活组织，对于伴骨缺损或骨外露患者，要切除所有的失活或污染严重的碎骨片，尽可能保留大块碎骨片。及时修复受损的血管神经以及肌腱，尽可能保留软组织以对外露骨骼、肌腱、神经、血管进行覆盖。采用VSD技术治疗时，首先裁剪形状面积合适的VSD敷料，使其充分覆盖并接触创面，以便引流；实施固定边缘缝合，将VSD敷料固定于创面周围。用生物透膜将VSD敷料、引流管以及创面周围皮肤粘贴封闭，粘贴范围应超过创面2.0～3.0 cm，并确认其是否存在漏气情况，确保良好的密封性。连接中心负压装置和引流瓶，以18～60 kPa进行持续负压吸引，并时刻观察引流情况，保持畅通。术后10 d卸除VSD敷料，根据患者体温、患肢局部情况、血常规以及创面肉芽生长情况进行综合判断，决定下一步是否进行多次清创及更换VSD敷料持续吸引。如果肉芽组织情况良好，可行植皮或采用血管肌瓣转移。对于伴骨组织外露发黑者，要及时适度地切除坏死的骨组织或在外露骨上钻孔，直至发现骨组织上出现渗血，再行皮瓣转位术或肌瓣转移术修复创面。

1.3　观察指标

根据Mazur踝关节评分系统[3]，将评分结果分为优、良、可、差四级，并计算优良率衡量胫骨骨折治疗效果。患者踝关节无肿胀痛感，行动自如，步态正常为优；患者踝关节轻微肿痛，活动度为正常活动的3/4为良；患者踝关节疼痛感明显，活动度为正常的一半，步态正常为可；患者踝关节肿胀，剧烈疼痛，跛行甚至不能行动为差。收集整理患者住院时间、创面闭合时间、骨折愈合时间的相关资料，以及骨髓炎、关节肿痛、创面水肿等并发症的发生例数，作为比较实验组和对照组治疗效果的主要指标。

1.4　统计学处理

选择SPSS17.0进行数据统计，数据采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用百分比（%）表示，计量资料的比较采用独立样本的t检验，优良率比较采用χ2检验，P＜0.05时，差异具统计学意义。

2　结果

根据Mazur踝关节评分系统比较两组患者治疗后的恢复情况。对患者进行随访测试，根据Mazur踝关节评分系统的要求，进行评级，结果如表1所示，无论是优、良等级的人数还是优良率，实验组都明显高于对照组，二者对比数据差异明显（χ2=7.9238，P＜0.05），具有统计学意义。

表1　两组患者Mazur踝关节功能评估比较（n，%）

比较两组患者基本治疗和恢复情况。通过对患者随访，发现实验组住院时间、创面闭合时间及骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05），如表2所示，两组对比差异有统计学意义。

表2　两组患者治疗后指标比较(χ±s)

比较两组患者术后并发症的情况。通过对两组患者进行随访，观察两组患者骨髓炎、关节肿痛及创面水肿三项并发症的发生几率，实验组明显低于对照组（P＜0.05），具体数据如表3所示，两组比较差异明显具，有统计学意义。

表3　两组患者术后并发症发生率比较（n，%）

3　讨论

Ⅲ型胫骨开放性骨折由于皮肤软组织缺损严重，骨骼及软组织暴露，能否及时成功的清理和修复创面，成为防治局部感染，促进骨折愈合的关键。Ⅲ型胫骨开放性骨折创面的血运情况直接影响创面的愈合，应用VSD治疗Ⅲ型胫骨开放性骨折可有效覆盖创面，在持续负压的作用下，增加了创面血流，改善了创面的局部微循环。随着创面血运情况的改善，能够将修复创面所需要的营养物质输送至创面，而代谢产物也利用血液进行交换和运输，极大地促进了修复细胞的增殖，修复功能不断增强，缩短了创面愈合的时间[4，5]。组织的水肿不利于细胞间的物质交换，影响了血液微循环，导致创面缺血缺氧，而在持续负压状态下，能够有效改善创面及周围的微循环，水肿状态减轻[6]，有利于缓解创面水肿并发症的发生。VSD通过全面覆盖，将点状吸引变为面状吸引，从而能够持续引流创面渗出、坏死组织及细菌，减少了坏死组织释放各种阻碍创面愈合的酶类[7]，保持了创面的清洁，同时在负压状态下，抑制了细菌产生，有利于创面恢复。使用生物透膜可以有效地隔离创面周围细菌，保持创面清洁，加速血管再生、刺激肉芽组织形成及加速坏死组织、纤维蛋白的降解，减轻疼痛所致的血管痉挛，能够预防创面感染，加速创面愈合。

在应用VSD治疗Ⅲ型胫骨开放性骨折过程中，要注意以下四个方面。一是要注意手术适应证，具备显著适应证的患者可及早选择VSD治疗，提高治愈率，减轻患者负担[8]。二是对于胫骨裸露在外的骨面处理，尽量在骨面打孔，可以为肉芽组织的生长提供较好的血运条件，促进创面恢复和愈合。三是要根据患者及骨折情况选择合适的负压值，例如当Ⅲ型胫骨开放性骨折吻合血管后，将软组织覆盖在血管后，为了防止血管破裂或受压，就要选择较小的负压值。一般负压控制在18～60 kPa，并对管道进行仔细观察，防止出现倒流、阻塞和脱落等情况[9]。同时要加强治疗期间的临床护理，加强饮食、体位护理，检查引流状况，保障管道畅通，通过有效的临床护理，减少和预防并发症的发生，提高手术成功率。四是对于创面严重者，要根据创面恢复等情况进行综合判断，决定下一步治疗方案，如果肉芽组织生长情况不佳，应再行清创，继续负压吸引，直至肉芽组织生长良好后再行皮瓣转位术或肌瓣转移术[10]。

Ⅲ型胫骨开放性骨折多为高能量损失，皮肤软组织缺损极难愈合，VSD技术通过封闭创面、改善创面血液微循环，有效清除创面坏死组织和细菌，刺激肉芽组织生长，促进骨折愈合，缩短了患者的创面闭合时间、骨折愈合时间及住院时间，降低了骨髓炎、创面水肿、关节肿痛等并发症的发生几率，值得临床推广应用。