带蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣治疗四肢软组织肿瘤30例

王曦，程云飞，王中伟，石川

（沈阳市第五人民医院 手外科，辽宁 沈阳 110024）

皮瓣移植是整形外科最基本的创面修复方法，传统的带蒂皮瓣一直无法修复巨大创面，而分期皮瓣或皮管转移时间过长，耗时费力，给患者带来巨大痛苦和经济负担。20世纪70年代，显微外科技术兴起，使皮瓣外科得到了极大发展。皮瓣移植由传统带蒂皮瓣发展到吻合血管的游离皮瓣和带蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣。皮瓣外科因此从整形外科扩展到临床其他领域，并应用于四肢创伤修复中。

肿瘤外科根治术要求手术范围达到边缘无瘤，才能减少复发达到治愈，同时要求保存患者的器官功能。肿瘤外科手术占主导地位，强调广泛切除和间室切除，特别是第一次手术的选择对预后事关重大。后果是切除不彻底，多次复发，不但造成肿瘤恶性度升级，引起转移，还导致截肢甚至丧失生命。

在肿瘤外科治疗中，我们进行了带蒂腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复下肢肿瘤切除后的创面缺损，保护了肢体组织功能完整性，取得了较好疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2011-2013年我们与肿瘤外科合作，选择30例典型足及下肢恶性软组织肿瘤进行肿瘤扩大切除术，残留巨大创面应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣进行修复。本组17例在足部，13例在下肢，均为多形性恶性纤维组织细胞瘤，其中7例为在外院手术后复发病例。女13例，男17例，平均年龄46.6岁。

1.2　手术方法

30例均在全麻下行肿瘤扩大切除术。切除范围包括肿瘤外周正常组织5.0 cm，基底切至骨膜，术中进行冰冻切片检查证实切除组织上、下、左、右及基底无瘤细胞浸润。切除后软组织缺损应用腓肠神经营养血管皮瓣修复。

2　结果

本组术后2周皮瓣全部成活，术后2年复查下肢功能正常，肿瘤无复发。

3　讨论

多形性恶性纤维组织细胞瘤，又称纤维黄色肉瘤[1]。40岁以上发病率高。发病率高峰在50～70岁，少数病例见于青少年，男女比例为1.2:1。占整个下肢恶性肿瘤的1～2/100 000，并呈逐年上升趋势。发病部位以下肢为主。多数病变部位位于深部（筋膜下方）软组织，而10%病变原发于皮下组织。极少数发生在慢性溃疡和瘢痕部位。临床表现为下肢深在性肿物，病变进展快，常迅速增大，伴有疼痛。约5%病例就诊时已有转移，大多转移至肺。虽然对此肿瘤病因尚不明了，但一部分（2%～3%）病例多有病变部位放射治疗史。本组7例有足部或下肢软组织损伤并行局部放射治疗6～12个月。

1992年Masquelet等[2]报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，为治疗此处的软组织缺损提供了一个安全可靠的选择。由于这种皮瓣具有质地良好、成活率高、不牺牲主要血管等诸多优点，越来越被临床医生所接受，逐渐成为治疗四肢远处缺损首选皮瓣。

3.1　应用解剖学基础

腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15.0cm处汇合而成。皮神经有多源且恒定的血液来源，动脉呈节段性分布，相互间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离。腓肠神经的营养动脉来至腓动脉的肌皮支，平均3支，平均外径0.6 mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1.0 mm。腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支则由动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管细。近几年来Nakajima[3]又提出了“小隐静脉营养血管网”的观点，即小隐静脉也和皮神经一样拥有自己的营养血管系统，该系统发出的分支和皮神经营养血管发出的分支相互吻合，形成腓肠神经小隐静脉营养血管链。钟世镇等[4]认为，在腓肠神经行走中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是是神经内营养血管形成的吻合网。每一条血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合。这些丰富的血管吻合，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。

图1　术前情况

图2　皮瓣设计

图3　皮瓣修复

图4　术后情况

3.2　手术技巧

⑴保证皮瓣旋转点以远有丰富的血管吻合是皮瓣成活的关键：皮瓣的旋转点选择在皮瓣的设计中十分重要。皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。若旋转点太靠近近端，皮瓣切取面积有限，创面远端难以修复。若皮瓣旋转点太靠近远端，则皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不丰富而导致失败。逆行翻转皮瓣，皮瓣旋转点不宜低于外踝上7.0 cm。⑵深筋膜的有效保护是皮瓣成活的关键：皮瓣切取前，先找到小隐静脉，腓肠神经及其营养血管，在深筋膜下切取皮瓣，掀起皮瓣边缘皮肤时随时将皮肤和深筋膜缝合，以免皮肤和深筋膜撕脱而影响皮瓣血运。⑶皮瓣蒂部在旋转点处要保证3.0～4.0 cm宽度，蒂部过窄易损伤皮瓣内的腓肠神经营养血管，同时也使皮瓣的静脉回流受阻影响皮瓣血运。可在蒂部旋转点处，设计一个小的倒三角形皮蒂，在真皮下分离蒂部，这样既不影响蒂部旋转，又能很好地覆盖旋转后深筋膜，使深筋膜不至于修复不好或缝合后压力过大影响皮瓣血运。⑷小隐静脉蒂部的处理：腓肠神经营养血管皮瓣作为逆行岛状皮瓣应用时，对蒂部小隐静脉的处理有不同的观点[5]。李光早等[6]主张不需结扎小隐静脉，其理由是游离结扎该血管势必破坏其周围的血管网，而影响皮瓣血运。有学者则认为小隐静脉留在皮瓣内有害而无利，主张在蒂部结扎小隐静脉以减轻皮瓣的回流压力。张世民等[7]总结实践研究结果证明，皮神经营养血管皮瓣的浅静脉周围血管网不如皮神经周围血管网丰富，远端蒂部结扎头静脉组较不结扎头静脉组成活面积显著增大，因此浅静脉干对远端蒂皮瓣的成活有害而无益。我们在临床中发现当切取皮瓣面积较大时，如不结扎蒂部小隐静脉，术后皮瓣肿胀明显，结扎蒂部小隐静脉，术后皮瓣无明显肿胀，并且皮瓣血运良好。因此我们主张在切取皮瓣面积较大时或静脉与神经密切伴行者应在蒂部结扎小隐静脉[8]，以减轻皮瓣的肿胀。但需要把小隐静脉干包含在皮瓣内，以保留小隐静脉的营养血管位于皮瓣内。本组2例全部在蒂部结扎小隐静脉，术后皮瓣未出现明显肿胀

3.3　带蒂腓肠神经血管岛状皮瓣的优缺点

该皮瓣血运可靠，手术层面仅位于深筋膜层，操作简单，不需吻合血管，手术风险小，皮瓣切取范围大，又可以远近端为蒂来设计皮瓣，使原来许多需要做复杂游离吻合血管的皮瓣才能修复创面的手术变得简单。该皮瓣不牺牲小腿主要血管，血供恒定，皮瓣动静脉循环平衡，抗感染力强。而且在腓肠神经与创面内的皮神经进行缝合后，还能恢复足跟负重区的感觉功能，这对于站立和行走尤为关键。不足之处，有时切取较大皮瓣，蒂部需要适当加宽，在旋转点处略显臃肿，此外需要牺牲一条皮神经，对足背外侧感觉有一定影响。

参考文献：