多组织组合移植修复热压毁损手

欧学海，许龙顺

（西安交通大学医学院第一附属医院 烧伤整形科，陕西 西安 710054）

手部热压伤为一种严重的手部损伤，处理较为困难[1-8]，具有组织损伤重、功能恢复差、疗程长、截指率高等特点。手部热压伤组织液化坏死将有一过程，目前虽然VSD技术的运用取得一定的疗效，使得部分创面可采用植皮覆盖获得一定疗效[1]，但对于创面深、肌腱及骨骼外露者，难以采用简单的植皮覆盖；采用传统腹部皮瓣修复手术次数多，患者手部需长时间固定，术后关节活动明显受影响[2，3]。随着显微技术的发展，对于毁损手修复方式多样化，组织移植及游离皮瓣为较常采用的手术方式[9-12]，多种组织组合移植可缩短病程。我科自2008年，对手部热压毁损伤Ⅰ期采用切痂VSD覆盖，Ⅱ期采用带足背皮瓣第2趾与游离股前外侧皮瓣组合修复，取得良好疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组11例，男8例，女3例，年龄20～49岁，平均31.3岁。所有病例手部热压伤致手部深Ⅳ度烫伤同时伴有手部毁损。清创后情况：拇指伴手背部皮肤缺损3例，手桡侧缺损伴残存手掌皮肤缺损4例，手部桡侧缺损伴手掌及残存手指皮肤缺损2例，手掌及手背同时合并2-5指缺损2例。股前外侧皮瓣面积：6 cm×8 cm～8 cm×14 cm。足趾携带皮瓣面积：4 cm×5 cm～7 cm×12 cm。

1.2　手术方法

依据患者损伤情况行Ⅰ期切痂，创面采用VSD治疗，坏死液化组织界限稍微清楚后，再次行扩创皮瓣及带皮瓣足趾移植修复创面。

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手术分两组进行，一组清创手部创面，将失活组织彻底清除并解剖出创缘桡动脉或尺动脉，及神经肌腱断端，备用。另一组依据创面皮肤及其余组织缺损情况设计带足背皮瓣的第2趾，以及于对侧设计股前外侧皮瓣。先切取带足背皮瓣的第2趾，移植于受区后由第一组依次修复骨骼、肌腱、神经。第二组继续切取股前外侧皮瓣，移植于受区。第一手术组修复受区。移植组织采用血管串联或分别与近端桡动脉或尺动脉的两断端吻合，提供两组移植组织供血。足背及股前外侧皮瓣供区采用全厚皮片覆盖。术后“三抗”治疗，注意观察皮瓣及移植足趾血运。

2　结果

本组11例皮瓣与游离足趾均成活，随访3～17个月（平均9.4个月），游离移植皮瓣质地良好，皮瓣稍显臃肿，再造手指依据中华医学会手指再造功能评定标准评价，优8例，良2例，优良率90%。

典型病例：患者 男，37岁，因热塑机压伤左手3 h入院。入院查体：一般情况好，生命体征平稳，心肺腹未见异常。专科情况：左手背及手掌皮肤呈“皮革”样改变，左拇指压扁部分组织碳化，2-5指压扁变形，皮肤碳化。X线片示左手手指多发骨折，手部骨骼失去正常形态。急诊行左手切痂失活指解脱，创面VSD治疗，5 d后拆除VSD创面较新鲜。在臂丛神经阻滞麻醉及硬腰联合麻醉下，手术分为两组进行。一组清创手部创面，将坏死及失活组织彻底清除并解剖出创缘桡动脉及尺动脉、神经肌腱断端以备用。另一组依据创面皮肤及其余组织缺损情况设计带足背皮瓣的第2趾，以及在对侧设计股前外侧皮瓣。先将切取的带足背皮瓣的第2趾移植于受区，再取对侧股前外侧皮瓣游离移植覆盖手掌及残存中指。血管采用桡动脉-足背动脉-旋股外动脉；头静脉-大隐静脉-旋股外动脉伴行静脉的方式组合。术后皮瓣及足趾通血良好，成活。随访3个月，移植皮瓣质地良好，再造手指成活良好。

3　讨论

手功能恢复的程度不仅取决于伤情，而且有赖于早期修复及早期的康复治疗[4]，采用游离股前外侧皮瓣联合带足背皮瓣的第2趾一次修复热压毁损手，手术次数少，患者术后可早期进行功能锻炼，有利于功能恢复。

足背皮瓣与第2足趾共用动静脉，切取方便，可减少吻合血管次数，用足背皮瓣修复手背部皮瓣质地与受区更加接近[5]，足背皮瓣内可同时携带肌腱等手部缺损组织，可一次修复毁损手多种组织缺损。同时采用多组织组合移植，可将两组移植组织血管进行串联或与受区血管的两端口吻合，操作方便。

图1　手部创面

图2　股前外侧皮瓣

图3　带足趾足背皮瓣

图4　术中皮瓣通血

图5　术中足趾通血

图6　术后皮瓣

手部热压毁损伤处理时机：热压伤后早期损伤组织与正常组织往往界限不清，清创时常见间生态组织呈现密集出血，被误认为是有活力的组织而予以保留[13]。实际上在遭受热压性损伤后，软组织及血管内皮细胞已经变性，尽管局部血管呈扩张状态，早期对于准确判断切除组织的界限较困难，不能彻底清除坏死组织，使创面感染风险增加[7]，也有可能因切除过多能存活组织而加大损伤。亦有学者认为早期关闭创面术后3个月修复组织，其缺点是早期为消灭创面而过多切除骨关节、神经、肌腱等组织[8]，Ⅱ期修复时需要更多的组织。因此，我们主张早期切痂创面采用VSD覆盖一个疗程，平均7.1 d，再次将创面彻底清创后及时修复缺损组织。

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