顺行胫后动脉穿支皮瓣在足踝部创面修复中的应用

刘跃飞，巨积辉，吕文涛，蓝波，许华龙，侯瑞兴

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

足踝部外伤性皮肤缺损，常伴有肌腱、骨关节、内固定物外露，具有创伤复杂、严重、易感染、修复困难等特点，一直是创伤骨科处理的难点。我院自2010年3月-2013年12月共收治5例因外伤导致的足踝部小面积皮肤坏死缺损患者，采用顺行胫后动脉穿支皮瓣修复取得了满意疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组5例，男4例，女1例，年龄21～46岁，平均26岁。受伤原因：车祸伤3例，机器割伤1例，坠落伤1例，其中4例伴有骨关节损伤，Ⅰ期行内固定手术，伤后2～8周因皮肤坏死行皮瓣修复。皮瓣切取面积：4.0 cm×6.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2　手术方法

皮瓣设计：术前Doppler探测胫后动脉穿支，通常在内踝上4.0～9.0 cm处，测到1～2个穿支[1]。于创面近端设计皮瓣，以胫后动脉走行的体表投影为轴线；皮瓣宽度同创面宽度并放大约10%，长度为创面长度的2～3倍，术中可依据穿支具体位置再做调整；距离创面最近的穿支发出位置即为皮瓣的旋转点。皮瓣于深筋膜浅层切取。

皮瓣切取：首先切开皮瓣的后侧缘，切开深筋膜，于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内找到胫后动脉及其穿支，并依据穿支位置适当调整皮瓣，于筋膜浅层切取皮瓣。穿支蒂部充分游离，一般可游离2.0～3.0 cm，皮瓣向远端顺行推移覆盖创面，供区直接缝合。

2　结果

本组5例皮瓣均顺利成活，术后随访3～18个月，平均10个月，皮瓣质地柔软、不臃肿，无色素沉着，外形美观，足踝部功能未见明显影响。

典型病例：患者 女，31岁，左踝部被机器切伤伤口未愈2个月入院。入院后给予换药、抗炎治疗5 d，行胫后动脉穿支皮瓣修复。术中皮瓣切取面积为4.0 cm×6.0 cm，供区直接缝合。术后皮瓣顺利成活，随访5个月，皮瓣外观自然不臃肿，色泽、质地与受区相似，踝关节活动不受限制（图1-4）。

图1　术前创面

图2　皮瓣设计

图3　皮瓣切取

图4　皮瓣修复术后

3　讨论

胫后动脉穿支皮瓣有顺行转移和逆行转移两种方法。逆行转移主要适用于足踝部较大且距穿支较远的创面。本组所采用的顺行胫后动脉穿支皮瓣，主要适用于足踝部较小面积皮肤缺损、深部组织外露或创面局部组织血供欠佳、植皮不易成活等情况。顺行皮瓣保留了正常的静脉回流途径，故术后不易出现静脉回流障碍，手术风险较小。术前常规行Doppler检查，创面附近探测到可靠穿支时方可采用。术中切取皮瓣时应先切开皮瓣内侧缘，探查到皮瓣穿支存在时才可切取皮瓣。如术中未见可靠穿支则应改为小腿后侧筋膜皮瓣等其他术式。

本术式的优点：⑴皮瓣为顺行转移，蒂部不扭转，血供可靠、静脉回流好，术后出现血管危象几率低。⑵皮瓣质地好、不臃肿、外形满意。⑶对供区损伤小，皮瓣在深筋膜浅层切取，且不损伤供区主干动脉。缺点：⑴对供区要求高，创面周围必须有合适的穿支。⑵皮瓣修复面积有限，仅适合足踝部较小创面修复，不能满足大面积创面修复的需要。

手术注意事项：⑴术前要做好穿支定位，充分准备。⑵术中依据穿支发出的位置调整皮瓣设计。⑶术中找到皮瓣的穿支后，皮瓣的远近端在深筋膜浅层切取即可，不需要切取深筋膜，这样不仅对供区损伤轻，而且皮瓣外观不显臃肿，为避免损伤穿支，穿支血管周围筋膜组织可以保留。⑶术中要充分游离穿支蒂部，皮瓣转移有困难时可适当向远近端游离胫后动脉增加皮瓣转移距离。

参考文献：