腹壁皮下寄养法治疗手指指尖完全离断伤

齐江明，阚世廉，鲁毅军，殷中罡

（1.天津医科大学 研究生院，天津 300070；2.天津医院 手外科，天津 300211）

手指末节离断伤是手外伤中较常见的损伤，在手指末节断指再植手术中经常会遇到手指末节断端无血管吻合条件的情况，尤其是手指指尖（末节甲半月以远）的完全离断伤，以往对此种损伤采取皮瓣转移修复，或牺牲手指长度直接短缩缝合。对我科2013年2月-2014年12月，因各种外伤所致的手指末节甲半月以远离断，无血管吻合条件的9例10指，采用腹壁皮下寄养法治疗，取得了良好的效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组9例10指，男5例，女4例；年龄18～52岁，平均28岁。其中食指5例5指，中指3例3指，中环指合并伤1例2指。6例7指为右手，3例3指为左手；其中绞伤3指，锐器切割伤5指，冲轧伤2指。离断水平均为手指末节甲半月以远，创面均伴有骨外露。

1.2　手术方法

Ⅰ期手术：患指指根麻醉满意后，患肢及对侧腹部常规消毒铺巾，患指离断远近端用0.1%苯扎氯铵溶液冲洗，清创拔甲，远近骨折端对位良好，以一枚直径1.0 mm克氏针贯穿远指间关节固定，原位缝合离断远端，5/0肌腱线缝合甲床，使甲床断缘平整，用刀片刮除离断末节掌侧全部表皮层及部分真皮层，以0.1%苯扎氯铵溶液冲洗，湿纱布包裹备用。于对侧腹壁相应部位做对应的切口，每个切口长1.5～2.0 cm，切开皮肤、皮下组织，皮下分离以能容纳患指末节为准，将患指纳入对侧腹壁下切口中，并于远指间关节处与供区切口皮缘缝合。

Ⅱ期手术：Ⅰ期手术后患指腹部寄养3～4周，将患指从对侧皮下取出，取出时见原离断末节渗血活跃，缝合供区切口。患指取出后用无菌凡士林纱布包扎，外层再用干纱布包扎，视患指的渗出情况每日或隔日换药，只换干纱布。10 d后拆开凡士林纱布察看创面愈合情况，2周后拍X线片，视末节骨折愈合情况拔出克氏针。

2　结果

本组9例10指，8指Ⅱ期术后4周完全成活，2指部分成活，成活率80%；其中5指Ⅱ期术后2周愈合，3指3～4周愈合；2指部分成活，指端外形略瘪，出现骨外露，Ⅱ期术后4周时骨外露病例予以残端修整术处理，术后2周愈合良好。本组8例9指获6个月随访，9指末节成活良好，指甲均完整长出，外形可，其中2指残端修整术后末节较正常指略短，外形无明显差别。基本情况如表1所示，切割伤的病例无论埋藏时间长短术后外形、感觉恢复均较好，冲轧伤及绞伤病例术后效果欠佳，按中华医学会手外科分会断指再植功能评定试用标准评定[1]：优6例，良2例，可1例，优良率88.9%。

典型病例：患者 女，27岁，右手中指挤压伤致末节甲半月以远完全离断，离断远端无血运。术前X线片示：右中指末节骨折（完全离断），术中克氏针固定离断端，原位缝合离断远端，用刀片刮除断端末节掌侧全部表皮层及部分真皮层，将患指末节寄养于对侧腹壁皮下。术后6个月患指愈合良好，手指末端外形良好，X线片示：右中指末节断端骨折愈合可，部分骨质吸收。

图1　术前X线

图2　术中原位缝合

图3　寄养腹壁皮下

图4　术后6个月背侧外观

图5　术后6个月掌侧外观

图6　术后X线片

表1　本组术后6个月随访结果

3　讨论

3.1　手指末节离断伤的治疗及本术式来源

手指末节离断在手外伤中十分常见，以切割伤、挫伤、挤压伤最常见。手指末节离断再植也是手外科的一大难题，目前治疗方法很多，有牺牲手指长度直接短缩缝合，有血管吻合条件的行手指末节再植术，有直接将离断残端原位缝合等。2003年王斌等[2]在国内首次报道皮下包埋法治疗手指末节离断伤，王丰慧等[3]用腹部包埋法治疗手指末节离断伤获得良好的效果。

Yamano将末节断指分为三区：Ⅰ区为指动脉远侧掌横弓以远的区域；Ⅱ区为远侧指间关节至指动脉远侧掌横弓之间的区域；Ⅲ区为中节指骨远侧1/3处至远指间关节的区域[4]。由于手指末节甲半月以远离断，属于末节Ⅰ区离断伤，能吻合的血管较少，此类离断伤行断指再植术成活率较低，要求技术条件较高，且耗费大量人力物力；行皮瓣转移术还要损伤同指或邻指的正常组织；残端原位缝合，术后离断指体成活率很低；直接短缩缝合术牺牲手指长度会更可惜。参考王斌等探索的皮下包埋法治疗手指末节离断伤，用腹部皮下寄养法治疗手指末节甲半月以远完全离断伤，为手指末节甲半月以远离断伤的治疗提供了一种有效的手术方法。

3.2　本术式的理论依据

3.3　手术适应证

手指末节损伤，尤其是末节甲半月以远完全离断伤，创缘相对较整齐。由于末节指背静脉起于指甲两旁，经甲襞走向背侧，在甲根近侧汇成末端静脉，口径为0.5～0.6 mm，且较恒定[7]，在指背中央处跨越远指间关节（图7）[8]，在甲床中段以远可吻合的动脉较细，背侧无可吻合的静脉，末节掌侧静脉常位于指腹中央，位置较浅，静脉细小表浅，壁薄、管腔压力低等易导致栓塞，适宜吻合的静脉较少[9]，断指再植术会耗费大量时间且由于缺乏静脉回流易导致术后末节成活率较低。由此，手指末节中段以远水平完全离断伤，尤其是创缘较整齐、离断指体挫伤或毁损不严重的病例，可考虑采用此术式修复。

图7　手指末节掌背侧血管走行示意图

3.4　优缺点及注意事项

优点：⑴手术操作简单，成活后指体感觉功能可部分恢复，外形较好，患者易于接受，康复时间相对较短；⑵断指包埋于腹部皮下，创面感染几率较小；⑶可适用于多个手指末节甲半月以远离断同时包埋，为手指末节甲半月以远离断伤的治疗提供了一种有效的手术方法。

Table 4 shows the prevalence of each pathology included in the three categories: Acute disease, chronic diseases and cancers according to age.

缺点：⑴术后恢复周期较长，需要两次手术，Ⅰ期术后，体位固定给患者生活带来不便；⑵由于患指腹壁皮下寄养过程中，离断指体残端大部分靠腹壁的血浆－组织液渗透交换，实现营养的供给，Ⅱ期术后，部分术前损伤严重手指营养供给不足，很可能造成远端指体的失营养性萎缩，最终导致骨外露，甲床营养不良等；⑶该术式手术适应证要求比较严格，仅限于离断指体挫伤或碾伤不严重者，及创缘较整齐的切割伤。

注意事项：Ⅰ期术后要固定患肢，防止寄养手指从腹壁皮下抽出；Ⅱ期术后定期换药，抗感染对症治疗，注意保暖，以防末梢受凉，影响血运。

参考文献：