血浆置换术治疗1例肝移植术后严重高胆红素血症的疗效评估

吴建君，赵树铭

(第三军医大学西南医院输血科/中国人民解放军重庆血站，重庆 400038)



血浆置换术治疗1例肝移植术后严重高胆红素血症的疗效评估

吴建君，赵树铭△

(第三军医大学西南医院输血科/中国人民解放军重庆血站，重庆 400038)

肝移植患者术后并发症多、生存质量较差，随着医学的发展，对术后并发症的控制有望得到提高。移植后患者长期存活主要受抗排斥药物不良反应、术后高胆红素血症、消化道大出血、胆汁淤积性黄疸、凝血功能障碍、原发病复发以及远期胆道并发症等的影响。高胆红素血症是指各种肝病引起的胆红素代谢障碍，血液中胆红素水平明显升高，造成一系列病理生理改变[1]。随着血浆置换技术越来越广泛地应用于临床各领域，尤其在中毒、危重患者及重症肝炎的治疗越来越受到关注。本文报道1例肝移植术后患者应用血浆置换术治疗严重高胆红素血症的临床效果观察。

1资料与方法

1.1一般资料本院消化科1例肝移植术后患者，男，70岁，于10年前行“同种异体肝移植术”，术后恢复良好，长期应用“贺普丁100 mg、环孢素75 mg，2次/日、乙型肝炎免疫球蛋白”治疗，无自觉不适，随访。在本次住院前曾多次氨基转移酶、胆红素增高并给予对症处理。此次住院后不久胆红素持续升高，精神和食欲差。内科治疗：卧床休息、降胆退黄、保肝、清蛋白、补充凝血因子、维持电解质平衡、补充能量、输血等对症支持治疗。

1.2血浆置换治疗经输血科医师会诊后，建议采用血浆置换术降低患者胆红素；征得患者及家属同意后，使用南格尔血浆采集仪(NGL-XJC-2000，四川南格尔生物有限公司)进行置换治疗。抗凝剂使用枸盐酸钠(四川南格尔生物有限公司提供)，抗凝剂与全血比例为1∶10～12；术前开始应用10%葡萄糖酸钙4 g加入100 mL 5%葡萄糖注射液持续静脉滴注。血管通路采用肘静脉穿刺，血流速度30～60 mL/min，每次置换出血浆1 200 mL左右，持续时间2～4 h。置换液注入采用0.9%生理盐水和新鲜冰冻血浆，具体置换量见表1，每次置换量根据患者病情和检测结果略有不同，并适量补充冷沉淀。在治疗过程中每半小时记录患者的生命体征、置换出血浆总量、输入置换液量、流速等。因患者总胆红素太高，间隔一天置换1次，共置换7次(每次血浆置换的相关数据见表1)。在血浆置换治疗期间曾输注辐照红细胞悬液3 U、冷沉淀20 U。

表1　每次血浆置换的相应数据对比

表2　血浆置换术治疗前后患者相关指标的变化

1.3观察指标每次置换结束后24 h内抽血送检肝功能、凝血项和血常规，主要观察血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)和患者临床症状(精神、食欲、恶心、呕吐、腹疼、腹胀等)。

1.4效果判定按2000年全国(西安)病毒性肝炎学术会议确定的标准:85.5 μmol/L

2结果

经过血浆置换治疗后，开始2次效果不明显；第3次开始效果良好，TBIL、DBIL、IBIL下降较快；PT、TT、RBC、WBC、Hb指标变化不明显(在血浆置换期间曾输注冷沉淀、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆)；PLT前几次有明显的降低；患者精神状态和食欲明显改善，结果见表2。

3讨论

血浆置换术是借助仪器对患者的血液在体外进行分离，弃其病理成分，同时补充等量置换液或者血浆以达到治疗目的的一种方法。治疗过程应在恒温和相对洁净的环境里，需全程监护患者的生命体征。对于重型肝炎和高胆红素血症的患者，血浆置换可以明显降低胆红素和改善肝脏功能，起到护肝、解毒，从而促进肝细胞的再生和修复的作用。血浆置换术已用于临床多种疾病的治疗，特别是急性中毒等患者的抢救。原则上每次血浆置换量为2 000～3 000 mL(约为体质量的4%～5%)，血流速度80～100 mL/min，血浆分离速度为血流速度的25%～30%，置换持续时间为1.5～3 h，间隔时间2～4 d。

肝脏是人体的重要代谢器官，有凝血因子的合成、分泌、解毒等作用。肝移植术后患者受大量抗排斥药物的影响，造成机体免疫和代谢的严重紊乱，大量并发症也随之出现，如顽固性高胆红素血症、消化道大出血、胆汁淤积性黄疸、凝血功能障碍、原发病复发以及远期胆道并发症等，特别是高胆红素血症对机体的毒性作用及内毒素等代谢产物会进一步损害肝功能，不积极处理会再次影响新移植的肝脏功能[2-4]。所以，高胆红素血症是目前肝病治疗的难题之一。当肝功能受损时，常导致严重的胆红素代谢紊乱，大量的胆红素在体内淤积直接对中枢、肾脏、凝血、心血管系统等产生严重影响[5]。因此，需及时进行降胆红素治疗。但单纯内科药物治疗效果不佳，血浆置换是最快速而有效的办法，可在短时间内去除血液中的有害物质，包括胆红素、血氨等，从而降低肝性脑病的发生；值得注意的是，对肝脏疾病患者行血浆置换术时，患者往往凝血功能较差，需输入一定量的新鲜血浆或冷沉淀以补充凝血因子，稳定机体的凝血功能，有利于肝细胞的修复。本例患者因肝移植术后高胆红素血症，凝血功能差，中度贫血，为了改善患者凝血功能和贫血，在血浆置换术期间曾输注辐照红细胞悬液3 U、冷沉淀20 U。采用血浆置换术4次即得到非常明显的效果(降到达30%左右)，置换5次时总胆红素已降低至一半(50%)，同时氨基转移酶已降到正常水平；继续采用血浆置换术治疗，根据患者自身状况，每天1次，至第7次时总胆红素降到180 μmol/L以下；同时，患者的临床症状得到缓解，食欲和精神均佳，腹胀明显缓解。当然，对具体的患者，采用的置换间隔时间、置换量、流速等需依病情而定，每次置换结束后1～2 d应检测肝功能、凝血功能、血常规等指标的变化，应及时补充冷沉淀凝血因子，并观察血浆置换前后患者的临床症状有无改善。在血浆置换过程中，因穿刺的渗漏、离心过程中对细胞的破坏而产生的溶血、部分滞留容器的血液，上述这3个原因是导致红细胞、血小板、血红蛋白下降的主要原因，血浆置换对白细胞影响不明显。一般血常规大多在置换后72 h可以恢复到术前水平；重症肝炎和移植术的患者本身肝脏合成凝血因子的功能都很差，置换过程中还需肝素或枸盐酸钠抗凝，所以血浆置换后会加重凝血功能异常，置换后要严密监测凝血功能变化，以便及时补充。为了降低血浆置换的不良反应，建议术前凝血功能严重异常(大于或等于正常值1.5倍)、Hb过低(≤70 g/L)以及PLT计数过低(≤10×109/L)者，应给予冷沉淀、红细胞、血小板输注，等待患者情况稳定后再行置换，这样才尽可能发挥血浆置换的更大作用，降低患者死亡率。在一些特殊情况下也可先行血浆置换术，例如严重高胆红素血症的患者、毒蜂蛰伤肾功能受损者、肌红蛋白大于3 000 ng/mL的挤压伤等危重患者，为了挽救生命，保护重要脏器功能只有先行置换，将晶体置换液用新鲜冰冻血浆代替，同时备好红细胞悬液和冷沉淀，血浆置换结束立即输入。

血浆置换是多种疾病的一个辅助治疗措施，效果比较明显。也有文献报道，高胆红素血症患者经治疗肝功能恢复后，在原发病未得到根本改善以前，血浆胆红素水平仍有一定反弹。因此，可根据患者病情和经济情况定期(3～7 d)做(2～3次)血浆置换，对远期预后效果更好。本例患者行血浆置换术达7次，取得了非常好的疗效。总之，血浆置换术对高胆红素血症患者是一种安全、有效的治疗方法，值得临床进一步推广。

参考文献

[1]林慧，刘红，王宝华，等．高胆红素血症血浆置换疗效的相关因素分析[J]．医疗设备信息，2007，22(1)：5-7．

[2]赵志权，磨红，蒙洁英，等．血浆置换联合连续性血液滤过治疗高胆红素血症16例疗效观察[J]．内科，2008，3(6)：853-854．

[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎的防治方案[J]．中华内科杂志，2001，40(1)：62-68．

[4]赵和平，侯田青，丁保华，等．胆红素吸附联合血浆置换治疗高胆红素血症42例[J]．世界华人消化杂志，2013，21(7)：629-632．

[5]胡如雪，潘春琴．人工肝血浆置换前后患者凝血功能和肝功能指标的变化[J]．中国热带医学，2008，8(6)：968-969．

doi:·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.046

作者简介：吴建君(1979-)，学士，住院医师，主要从事临床血液治疗和血液成分采集。△通讯作者，E-mail:shumingzhao123@qq.com。

[中图分类号]R457

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)09-1289-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-12-29)