腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术后结石复发相关因素的 Logistic回归分析

吕运海,张焕常,宋朝阳,申林杰

(河南省安阳市第五人民医院普外科　455000)



腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术后结石复发相关因素的 Logistic回归分析

吕运海,张焕常,宋朝阳,申林杰

(河南省安阳市第五人民医院普外科455000)

[摘要]目的观察腹腔镜胆囊切除(LC)联合胆总管切开取石T管引流术(LCHTD)后结石复发情况，探讨影响LC+LCHTD后结石复发的相关因素。方法回顾性分析2007年1月至2014年1月在该院行LC+LCHTD术治疗的247例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床及随访资料，对可能影响LC+LCHTD后结石复发的相关因素进行单因素和多因素分析。结果247例患者中共有37例复发，复发率为14.98%；单因素分析显示：术后结石复发与患者年龄、结石数量、胆总管直径、是否行碎石术、胆总管扩张、胆囊管扩张、合并炎症等因素有关(均P<0.05)；Logistic多因素回归分析显示：胆总管直径大于或等于1.5 cm、胆总管扩张、胆囊管扩张、合并炎症是术后结石复发的独立危险因素。结论LC+LCHTD术治疗胆囊结石合并胆总管结石后结石复发受多种因素影响，应认真评估患者术后复发的风险，并积极采取干预措施以降低术后结石复发率。

[关键词]胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜胆囊切除；胆总管切开取石T管引流术

目前，腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合胆总管切开取石T管引流术(laparoscopic video choledochoiberscopic hepatocholangiolithotomy T-tube drainage，LCHTD)因其创伤小、术后感染率低、恢复快等优点，已被广泛应用于胆囊结石合并胆总管结石治疗，并取得较满意的近期疗效，但术后仍存在部分患者出现结石再发，需再次行手术治疗，增加了患者身心痛苦及经济负担[1-2]。目前，关于胆囊结石合并胆总管结石行LC+LCHTD治疗后结石复发的影响因素的研究尚无统一定论，故本研究旨在探讨胆囊结石合并胆总管结石患者行LC+LCHTD治疗后结石复发的影响因素，以期为术后结石复发的防治提供参考性意见,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2007年1月至2014年1月在本院行LC+LCHTD治疗的247例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床及随访资料，其中男135例，女112例；年龄19～78岁，平均(57.28±7.63)岁。所有患者术前均经临床表现、实验室检查及腹部超声、CT等影像学检查明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，均具有LC+LCHTD适应证，临床及随访资料完整。

1.2方法入院后常规记录患者性别、年龄、并发症等一般情况及临床表现、辅助检查结果等情况。所有患者均在腹腔镜下切除胆囊，切开胆总管前壁，插入纤维胆道镜，结石较小的直接网篮取石，结石较大的则行碎石术后取出。退出纤维胆道镜后，于胆总管内放置T型管引流，并注入造影剂观察是否有残余结石，无结石残余者采用4-0可吸收线间断缝合胆总管切口，治疗6周后行T管造影检查均未见结石残余。所有患者术后均接受随访，观察患者结石复发情况，随访时间为1～5年。结石复发标准为术后 6 个月以上，患者出现相关临床表现并经腹部超声、CT等影像学检查证实为结石复发。

1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行分析，单因素分析采用χ2检验，对单因素分析具有统计学意义的相关因素行Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1LC+LCHTD术后结石复发情况247例患者中，术后共有37例患者结石复发，复发率为14.98%。其中1年累积复发率为2.43%(6/247)，3年累积复发率为8.10%(20/247)，5年累积复发率为14.98%(37/247)。

2.2LC+LCHTD术后结石复发的单因素分析单因素分析显示，术后结石复发与年龄、结石数量、胆总管直径、是否行碎石术、胆总管扩张、胆囊管扩张、合并炎症等因素有关(均P<0.05)；性别、病程、胆总管结石类型、结石直径等因素与术后复发无相关性(均P>0.05)，见表1。

表1　LC+LCHTD术后结石复发相关因素的单因素分析[n(%)]

2.3LC+LCHTD术后结石复发的Logistic多因素回归分析胆总管直径大于或等于1.5 cm、胆总管扩张、胆囊管扩张、合并炎症是LC+LCHTD术后结石复发的独立危险因素，而结石数量、胆总管扩张、胆囊管扩张与术后结石复发无关，见表2。

表2　LC+LCHTD术后结石复发的Logistic多因素回归分析分析

3讨论

近年来，随着人们饮食习惯和生活方式的转变，胆囊结石和胆总管结石作为消化系统常见和多发疾病，其发病率呈升高趋势[3]。胆囊结石合并胆总管结石的发病率约为15%，与单纯性胆囊结石或单纯性胆总管结石相比，其病因、发病机制及病情均较复杂，增加了LC+LCHTD的治疗难度，术后更易复发[4]。LC+LCHTD术后结石复发的原因复杂多样，往往同时存在多个因素，且多个因素相互作用，导致临床术后结石复发的防治存在一定的难度，故分析胆囊结石合并胆道结石行LC+LCHTD治疗后结石复发的影响因素，寻求有效的防治方法，对减少术后结石复发具有十分重要的意义。

目前，关于胆囊结石合并胆总管结石术后结石复发影响因素的研究结论不一[5-7]。年龄对LC+LCHTD术后复发影响的争议较多，一般认为老年患者因病程较长，机体胆管长期处于炎症状态，导致胆管乳头炎性狭窄、管壁毛躁，使胆汁引流不畅，易形成结石，且老年患者大多合并各种基础疾病，器官功能出现退行性变化，术后易出现胆囊炎、胆管炎、结石复发等并发症[8-9]。本研究结果显示，年龄大于或等于60岁的患者术后结石复发率明显高于年龄低于60岁者，提示60岁以上患者LC+LCHTD术后结石复发的风险相应增多。但本研究多因素分析显示年龄与术后结石复发无明显相关，故年龄对LC+LCHTD术后结石复发的影响仍有待于深入研究。本研究结果显示，胆总管直径大于或等于1.5 cm、胆总管扩张、胆囊管扩张均为LC+LCHTD术后结石复发的独立危险因素，与国外多项[10-12]研究结果一致，分析其原因可能与胆总管直径增大、胆总管扩张、胆囊管扩张均可导致胆管的正常运动功能下降或丧失有关[13]，亦可能与其可降低胆汁的流体静力，使胆汁流速缓慢或引流不畅，导致胆汁中的有形成分更易发生沉积有关。此外，本研究发现合并胆囊炎、胆管炎等炎症亦是LC+LCHTD术后结石复发的独立危险因素，可能与胆囊和胆管处于慢性炎症状态时其吸收、分泌胆汁的功能减弱，导致胆汁淤积，增加细菌逆行感染的风险，而胆汁中细菌大量繁殖可使胆汁成分和构成发生一系列变化，进而促进胆固醇结石形成有关[14]。本研究结果显示，结石数量大于或等于10个、术中碎石术的患者行LC+LCHTD术后结石复发率显著升高，分析其原因可能为结石多发的患者胆汁中胆固醇较易析出结晶和成核，本身具有结石形成的倾向和体质，故术后仍较易形成结石，而术中行碎石术的患者术后结石复发率高的原因可能是碎石术后形成的微小碎石易在胆管管壁上黏附，术中较难观察，故易存在残留，且碎石术可对胆管壁造成一定的机械损伤，均可能成为术后结石复发的潜在因素。

综上所述，LC+LCHTD治疗胆囊结石合并胆总管结石后结石复发是多种因素共同作用的结果，应认真评估患者术后复发的风险，并积极采取干预措施以降低术后结石复发率。

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.033

作者简介：吕运海(1963-)，学士，副主任医师，主要从事肝胆外科方面的工作。

[中图分类号]R575.6

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)09-1262-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-11-02)