经后路防滑钢板结合空心钉治疗单髁Hoffa骨折的疗效分析

闵　竞,王群波,马坤龙

(重庆医科大学附属永川医院骨科　402160)



经后路防滑钢板结合空心钉治疗单髁Hoffa骨折的疗效分析

闵竞,王群波△,马坤龙

(重庆医科大学附属永川医院骨科402160)

[摘要]目的探讨经后路防滑钢板结合空心螺钉治疗单髁Hoffa骨折的疗效，并系统分析Hoffa骨折的损伤机制、临床诊断、治疗方法及临床随访结果。方法回顾性分析2009年3月至2014年4月该院采用抗滑钢板结合空心螺钉治疗9例单髁Hoffa骨折患者的影像学资料和临床资料。结果所有骨折均在术后4个月内愈合。患者平均随访时间为34个月(24～50个月)。7例获得解剖复位，2例获得满意复位。所有患者均未发现复位丧失及固定失败。术后早期发现伤口感染1例，抗感染1周内伤口愈合。随访中发现1例患者发生膝关节僵硬伴疼痛。按KSSs评分标准，膝关节预后功能优4例，良4例，差1例。结论防滑钢板结合空心螺钉固定Hoffa骨折可对抗股骨髁承受的强大剪切力，具有固定可靠、可早期负重功能锻炼等优点。

[关键词]Hoffa骨折；防滑钢板；空心螺钉

Hoffa骨折是指股骨髁冠状面骨折，按AO/OTA分型，股骨髁冠状面骨折分型为33-B3型，单纯的Hoffa骨折比较少见，通常伴有股骨髁上、颗间骨折，多为高处坠落伤、车祸伤等高能量损伤时膝关节屈曲剪力所致[1-3]。Hoffa骨折属于关节内骨折，容易发生移位且不稳定，因此其治疗原则为切开复位、内固定，能使患者早期负重活动，避免关节僵硬。目前临床上常采用2枚或多枚空心螺钉经前路或后路固定，认为采用空心螺钉固定具有创伤少、并发症少及固定可靠等优点[4-5]。但是单纯空心螺钉固定Hoffa骨折稳定有限，临床上已有固定失败的临床报道[6]。本院2009年3月至2014年4月收治的9例单髁Hoffa骨折均采用经后路、防滑钢板结合空心螺钉固定，该方法固定可靠，患者可早期下床负重，临床随访结果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾分析本院2009年3月至2014年4月收治的105例手术治疗累及股骨髁骨折的病例，19例诊断为Hoffa骨折，其中4例伴有股骨髁上、髁间骨折予以排除，2例伴有股骨近端骨折予以排除，1例伴有双髁Hoffa骨折予以排除，2例伴有重度骨关节炎予以排除，另1例为病理性骨折予以排除，因此共9例患者纳入本次研究(表1)。本组资料，男7例，女2例，平均年龄41岁(28～59岁)。外侧髁骨折6例，内侧髁骨折3例。致伤原因：摩托车祸伤5例，高处坠落伤2例，重物砸伤2例。膝关节合并伤：半月板损伤6例，其中需要手术修复3例。按Letenneur骨折分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例。所有患者术前均行膝关节正侧斜位X线检查及膝关节三维CT检查，必要时行膝关节MRI检查(图1)。所有患者均行切开复位、防滑钢板结合空心螺钉内固定术，累及内髁骨折采用膝关节后内侧入路，累及外髁骨折采用膝关节后外侧入路。术中详细记录手术时间、出血量(表2)。

1.2手术方法患者取仰卧位，全身静脉麻醉成功后，患侧大腿根部上气囊止血带。股骨外侧髁骨折取膝关节后外侧入路，膝关节屈曲约30°。在膝关节外侧面做一弧形切口，逐层分离，保护腓总神经，暴露股骨外侧髁及外侧髁近端7 cm。游离腘绳肌腱并将其牵向后方，显露关节囊后侧，纵行切开关节囊和滑膜，显露关节囊。清除骨折断端血肿、增生纤维组织，生理盐水反复冲洗。直视下复位满意后，采用直径2.0 mm的克氏针予以临时固定，逐次拧入半螺纹松质骨空心拉力螺钉，进钉方向由后向前，C臂X线机透视确认螺钉没有传出前侧关节面后，将拧入的空心螺钉进行埋头处理，并拔出克氏针。然后选择长度适中、直径为3.5 cm的重建钢板经过塑形后放置股骨近端后侧固定，钢板不超过股骨髁关节面，保证股骨髁远端至少有1枚螺钉固定。C臂X线机透视骨折复位满意、内固定在位后，放置橡胶血浆引流管、修复关节囊，逐层关闭切口。对于股骨内侧髁骨折取膝关节后内侧入路，膝关节屈曲约30°，在膝关节内侧面做一弧形切口，略向前凸，逐层分离，显露股骨内侧髁及股骨髁近端7 cm。复位及固定方法同上。

表1　患者一般临床资料

表2　患者术中、术后临床资料

A：正位X线片；B:侧位X线片；C：CT扫描。

图1术前膝关节正、侧位X线片及CT横断面扫描

1.3术后处理术后使用第1代头孢类抗生素24 h预防感染， 血浆引流管于48 h后拔除。术后第2天即开始使用膝关节CPM机进行限制性的膝关节功能锻炼，同时鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节背伸跖屈活动；术后6周开始患肢部分负重进行膝关节锻炼，术后8周根据情况进行完全负重锻炼。患者术后第4、8、12周及第6月、12月来本院门诊随访，之后每1年随访1次。随访内容包括膝关节功能检查及影像学检查。骨折复位质量及影像学随访结果均在膝关节正位片、侧位片上进行。膝关节预后功能评分按照Knee Society Clinical Scores(KSSs)标准，在术后第24个月时评定(图2)。

A：正位；B:侧位。

图2术后膝关节正、侧位X线片

2结果

患者平均住院时间为11 d(10～16 d)，所有患者骨折均在术后4个月内愈合。患者平均随访时间为34个月(24～50个月)。患者平均手术时间为104 min(80～130 min)，平均出血量为350 mL(250～420 mL)。术前MRI发现6例患者伴有半月板损伤，术中探查发现3例半月板严重撕裂，均予以修复。术后早期发现伤口感染1例，抗感染2周内伤口愈合。随访中发现1例患者发生膝关节僵硬伴疼痛。所有患者均未发现复位丧失及固定失败。7例获得解剖复位，2例获得满意复位。按KSSs评分标准，膝关节预后功能优4例，良4例，差1例，优良率达89%。

3讨论

Letenneur等[7]按骨折线位置及走向将Hoffa骨折分为3型，分类的初衷是预测哪些类型的股骨髁骨折会进展到缺血性坏死，但是目前没有充足的文献证明股骨髁的缺血性坏死的发病率与骨折类型有相关性。Ⅰ型：累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折，腘肌腱、腓肠肌外侧头或内侧头及交叉韧带仍然附着于各自的股骨髁起点上；Ⅱ型：与髁基底部平行的骨折，骨折块可能完全在关节内，而且腘肌腱、腓肠肌外侧头或内侧头及交叉韧带可能不再附着于各自的股骨髁起点上；Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折，上述韧带或肌腱仍然附着于各自的股骨髁起点上。

Hoffa骨折通常由高能量创伤引起，但是确切的损伤机制尚未明确。有学者认为作用在股骨髁的垂直剪切暴力是其损伤机制[8]。当高处坠落伤或车祸伤时，膝关节会发生高度屈曲，此时股骨髁会受到来自胫骨平台的轴向作用力，该作用力转化成股骨髁的垂直剪应力导致Hoffa骨折。但也有学者提出Hoffa骨折是同时受到垂直剪应力及扭曲暴力共同作用的结果[9]。目前，这种损伤机制后者被广泛接受。此外，由于膝关节的生理性外翻，导致外侧髁无论在生物力学方面还是解剖学方面均较内侧髁更容易发生骨折。

Hoffa骨折的诊断非常具有挑战性，而且极易漏诊。因为投照重叠的影响，从膝关节正位片及侧位片很难确诊，尤其是骨折移位不明显时[10]。在标准正位片上，与未受损的股骨髁相比，受损的股骨髁可能表现出髁内翻或外翻的现象，双髁排列不整齐；在标准侧位片上，两个股骨髁不再重叠，但是容易受膝关节投照体位的影响。膝关节斜位片可能有助于发现轻微移位的股骨髁骨折。当高度怀疑存在Hoffa骨折而又无法确诊时，膝关节CT断层及矢状面扫描是其诊断、分类的金标准。在本组资料中，有1位患者曾在当地医院漏诊，但膝关节持续疼痛、活动受限来本院就诊，行膝关节CT扫描后得以确诊。

Hoffa骨折的手术指针尚未统一，但是切开复位内固定术是骨折获得稳定的最佳途径。Hoffa骨折属于关节内骨折，骨折块极不稳定，其治疗原则应是解剖复位、坚强固定。保守治疗常导致骨折继发移位、畸形愈合及不愈合的风险性[11-12]。目前，Hoffa骨折的手术入路仍具有争议。一般累及外侧髁的骨折采用外侧入路，累及内侧髁的骨折采用内侧入路。膝关节膑旁入路是治疗Hoffa骨折最常用的手术入路[13]。膝关节侧方入路、膝关节后内侧或后外侧入路也经常用Hoffa骨折的治疗[14]。有学者认为虽然膝关节膑旁入路可以实现前方复位、固定，但对于后方骨折块粉碎、向后移位明显的患者很难做到直视下解剖复位。因此他们推荐采用股肌下方前内测入路治疗股骨内髁较粉碎的骨折，因为该入路可以广泛的暴露关节面，并可以直视股骨内髁后方，利于骨折复位、固定，而且该入路利于保护股骨内侧髁的血供，潜在性减少了股骨髁缺血坏死及骨不愈合的风险性。在本组病例中，笔者分别采用膝关节后外侧入路及膝关节后内侧入路治疗累及股骨内外侧髁的骨折，并取得了满意疗效。这两种入路都能很好地暴露受累的股骨髁及关节面，与膝关节膑旁入路相比，不会破坏膝关节周围动脉网及伸膝装置[15]。

很多临床研究报道了采用两枚松质骨空心拉力螺钉由前向后或由后向前固定Hoffa骨折，均取得了满意的临床疗效[16]。然而生物力学研究发现，螺钉采用后前向固定较前后向固定具有更强的抗剪切能力[13]。采用空心拉力螺钉一般需要埋头处理，但会损伤软骨面。因此有学者建议使用无头加压螺钉固定Hoffa骨折。然而，无头加压螺钉的缺点是直径小、长度短，因此需要多枚才能达到坚强的固定，但增加了骨质损伤及手术费用。一般认为，采用两枚直径为3.5 mm或6.5 mm的空心拉力螺钉固定Hoffa骨折能提供较强的稳定性，但是近来固定失败的报道使2枚螺钉的固定稳定性受到了质疑。对于Hoffa骨折，受损的股骨髁会持续受到膝关节屈伸时矢状面产生的生理性剪切应力及内外翻应力。空心螺钉固定能实现骨折块的加压，但可能无法对抗较强的生理性剪应力，这也是空心螺钉固定股骨髁失败的根本原因。因此，在本研究中笔者均采用两枚直径3.5 mm的松质骨空心拉力螺钉固定骨折块，同时在股骨髁及股骨远端后方放置一块直径3.5 mm的重建钢板用于对抗股骨髁受到的生理性剪应力，防止骨折块向后滑动。李卫华等通过生物力学研究认为，防滑钢板结合空心拉力螺钉固定Hoffa骨折的力学稳定性优于单纯空心拉力螺钉固定。在本组9例患者，7例获得了解剖复位，2例获得了满意复位，而且在临床随访中没有发现复位丧失及固定失败病例。膝关节预后功能获优6例，良2例，优良率达到89%。瞿杭波等使用空心松质骨拉力螺钉结合支撑钢板内固定治疗Hoffa骨折取得了满意的临床疗效，认为该固定方式具有固定牢靠、并发症少、可早期进行功能锻炼疗效好等优点，值得临床推广应用。张喜海等亦认为采用螺钉联合钢板抗滑固定治疗Hoffa骨折，具有显露直观、固定坚强、可早期功能锻炼等优点。

因此，笔者认为采用防滑重建钢板结合后前向空心拉力螺钉固定Hoffa骨折能够很好地对抗股骨髁受到的生理性剪应力及内外翻作用力，有效防止骨折断端再次移位。稳定的固定可以确保患者较早地进行膝关节屈伸功能锻炼，从而可以防止膝关节粘连僵硬，尽可能获得良好的膝关节功能。

总之，Hoffa骨折是罕见的关节内损伤，很容易漏诊。膝关节斜位片及三维CT对 Hoffa骨折的确诊及手术计划的制订有很大帮助。膝关节后内侧和后外侧入路可以避开重要神经血管直视骨折端及关节面，是安全的手术入路。防滑钢板结合空心螺钉固定Hoffa骨折可对抗股骨髁承受的强大剪切力，具有固定可靠、可早期负重功能锻炼等优点。

参考文献

[1]Nork SE,Segina DN,Aflatoon K,et al.The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronalplane fractures[J].J Bone Joint Surg Am， 2005(87):564-569.

[2]Calmet J,Mellado JM,García Forcada IL,et al.Open bicondylar Hoffa fracture associated with extensor mechanism injury[J].J Orthop Trauma,2004,18(5):323-325.

[3]Barei DP,Schildhauer TA,Nork SE.Noncontiguous fractures of the femoral neck,femoral shaft,and distal femur[J].J Trauma,2003,55(1):80-86.

[4]Oztürk A,Ozkan Y,Ozdemir RM.Nonunion of a Hoffafracture in an adult[J].Chir Organi Mov,2009,93(3):183-185.

[5]Chang JJ,Fan JC,Lam HY,et al.Treatment of an osteoporotic Hoffa fracture[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(6):784-786.

[6]Singh AP,Dhammi IK,Vaishya R,et al.Nonunion of coronal shear fracture of femoral condyle[J].Chin J Traumatol,2011,14(3):143-146.

[7]Letenneur J,Labour PE,Rogez LM,et al.Fractures de Hoffa:a proposde 20 observations[J].Ann Chir,1978,32:213-219.

[8]Holmes SM,Bomback D,Baumgaertner MR.Coronal fractures of the femoral condyle:a brief report of five cases[J].J Orthop Trauma,2004,8:316-319.

[9]Neogi DS,Singh S,Yadav CS,et al.Bicondylar Hoffa fracture-a rarely occurring,commonly missed injury[J].Injury Extra,2008(39):296-298.

[10]Baker BJ,Escobedo EM,Nork SE,et al.Hoffa fracture:a common association with high-energy supracondylar fractures of the distal femur[J].AJR Am J Roentgenol,2002,178(4):994.

[11]Kumar R,Malhotra R.The Hoffa fracture:three case reports[J].J Orthop Surg (Hong Kong),2001,9(2):47-51.

[12]McDonough PW,Bernstein RM.Nonunion of a Hoffa fracture in a child[J].J Orthop Trauma,2000,14(7):519-521.

[13]Jarit GJ,Kummer FJ,Gibber MJ,et al.A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur (OTA type 33B)[J].J Orthop Trauma,2006,20(4):273-276.

[14]Liebergall M,Wilber JH,Mosheiff R,et al.Gerdy′s tubercle osteotomy for the treatment of coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Orthop Trauma,2000,14(3):214-215.

[15]Weinhardt C,Barisic M,Bergmann EG,et al.Early results of subvastus versus medial parapatellar approach in primary total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg,2004,124(6):401-403.

[16]Gavaskar AS,Tummala NC,Krishnamurthy M.Operative management of Hoffa fractures-a prospective review of 18 patients[J].Injury,2011,42(12):1495-1498.

Analysis on effect of posterior anti-rotation plate combined with cancellous screw for treating unicondylar Hoffa fracturern

Min Jing，Wang Qunbo△， Ma Kunlong

(Department of Orthopedics,Affiliated Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of posterior anti-rotation plate plus cancellous screws for treating unicondylar Hoffa fracture and to systematically analyze its injury mechanism,clinical diagnosis,treatment method and clinical follow up results.MethodsThe imageological and clinical data in 9 cases of unicondylar Hoffa fractures treated by anti-rotation plate plus cancellous screws from March 2009 to April 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAll fractures were healed within 4 months.The average follow up time of the patients was 34 months(24～50 months).Seven cases obtained the anatomic reduction and 2 cases got the satisfactory reduction.The reduction loss and fixation failure were not found in all the cases.One cases of wound infection occurred early after operation and healed within 1 week after anti-infection.One case of knee joint ankylosis complicating pain occurred during the follow up period.According to the KSSs scoring standard,the knee joint prognosis function scores were excellent in 4 cases,good in 4 cases and poor in 1 case.ConclusionUsing anti-rotation plate combined with cancellous screws for conducting the Hoffa fracture fixation can confront the strong shear force beard by femoral condyle with the advantages of rigid fixation,reliability fixation and early weight bearing functional exercise.

[Key words]Hoffa fracture;anti-rotation plate;cancellous screws

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.019

作者简介：闵竞(1981-)，硕士，主治医师，主要从事创伤骨科的研究。△通讯作者,E-mail:wqb631113@163.com。

[中图分类号]R274.1

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)09-1213-03

(收稿日期：2015-09-08修回日期：2015-12-20)