气管插管核查表降低呼吸机相关性肺炎发生率的临床观察*

曾　彬,吴　倩,邓秀云,梁　萍

(重庆市中医院重症医学科　400011)



气管插管核查表降低呼吸机相关性肺炎发生率的临床观察*

曾彬,吴倩,邓秀云,梁萍

(重庆市中医院重症医学科400011)

[摘要]目的把控气管插管操作环节对降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率的影响。方法将439例气管插管患者随机分为观察组和对照组，仅观察组应用气管插管操作核查表监督气管插管操作各环节，比较两组VAP的发生率。结果观察组VAP的发生率为26.2%，对照组VAP的发生率为47.1%，两组比较差异有统计学意义(χ2=20.8,P<0.01)。结论应用气管插管操作核查表可以从源头上降低VAP发生率。

[关键词]插管法，气管内；肺疾病；肺炎，呼吸机相关性；

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)，是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染，是机械通气患者常见的并发症之一。国外报道，VAP发生率约为15%，病死率为38%[1]。国内有医院调查，VAP发生率为41.3%，病死率为51.6%[2]，其发病率和病死率高，延长患者戴机时间，增加患者痛苦，浪费医疗资源[3]。国内外对VAP的相关因素研究较多[4-5]，而目前尚未见报道气管插管操作不规范为VAP的危险因素。与此同时，临床工作中医生气管插管操作不规范、手卫生依从性差或不合格、物品污染等问题确实存在。为了探讨气管插管的各项操作环节是否具有相关性，本研究设计并应用《气管插管操作检核表》，以规范医生的操作行为，现将观察结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料对2012年4月至2014年4月在本院ICU行气管插管机械通气的所有患者进行监测，共纳入439例，按随机数字表分组法分为观察组和对照组。其中观察组229例，男122例，女107例，年龄(71.4±11.2)岁，急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分(20.8±6.7)分，通气时间(11.2±4.5)d；对照组210例，男118例，女92例，年龄(70.2±13.8)岁，APACHEⅡ评分(19.8±10.2)分，通气时间(14.3±7.1)d。两组患者在年龄、性别、APACHEⅡ评分、平均通气时间、治疗措施方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)进行有创机械辅助通气；(3)适合经口气管插管者。排除标准：(1)机械通气小于12 h；(2)紧急气管插管者；(3)72 h内死亡或自动出院者。

1.2方法

1.2.1VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]，VAP诊断标准为:(1)使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内；(2)胸部影像学证据出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，伴或不伴胸腔积液；(3)新近出现的咳嗽咯痰加重，或原有呼吸道疾病加重；(4)发热；(5)肺实变体征或湿罗音存在；(6)白细胞计数(WBC)>10×109个/L，或小于4×109个/L，伴或不伴核左移。符合以上2条加上其他任何一项表现，并排除肺结核、肺肿瘤、非感染性间质性肺病、肺不张、肺栓塞，可临床诊断VAP。

1.2.2研究方法

1.2.2.1制作气管插管检核表对插管前的手卫生(是否流动水或速干手消毒剂洗手)、衣帽整洁、物品是否在有效期内、用物是否准备齐、是否规范戴无菌手套及穿无菌衣，插管中是否铺无菌巾，物品(气管导管、导丝、咽喉镜、手套)是否污染、污染后是否更换、手套是否破损、破损后是否更换、是否一次性插入、重复插管几次成功、插管损伤气道是否出血、插管是否引起胃液反流、插管深度为多少，插管后的手卫生、是否终末处理、器械(导丝、咽喉镜)是否彻底规范清洁消毒进行调查。

1.2.2.2检核表具体使用方法(1)组织全科医护人员学习，了解气管插管无菌操作的意义。(2)观察组病例气管插管由1名医师操作，1名护士带核查表监督、协助、提醒医师，重点完成插管前、插管中、插管后的无菌操作环节，完成各项后划勾。(3)若核查表中的个别项目因特殊原因不能完成，由协作护士划叉，并在操作之后讨论不能完成的原因和整改方案。对照组仅由医师操作，无护士监督，不使用气管插管检核表。

1.2.2.3插管后的VAP防治措施两组均在机械辅助通气治疗的过程中使用相同的护理措施防治VAP，包括：(1)抬高床头30°～45°；(2)口腔护理每6小时1次；(3)密闭式吸痰(脱机期间开放式吸痰时严格无菌操作)，吸痰装置24 h更换；(4)声门下分泌物吸引。不开放气囊，保持气管内导管套囊的压力为25～30 cm H2O；(5)医师查房及护理操作前后手消毒，严格手卫生；(6)检出多重耐药菌患者单间隔离；(7)翻身拍背每2小时1次；(8)使用一次性呼吸回路，每周更换，当管路破损或污染时及时更换，使用细菌过滤器，24 h更换。集水杯处于低点，及时倾倒冷凝水；(9)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(10)呼吸机清洁、消毒遵照卫生行政管理部门的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行。

1.2.2.4标本采集采用一次性痰液收集器，右手戴无菌手套持收集器的吸痰管端，进入气管导管内，超过导管尖端，采集下呼吸道分泌物送检。

1.3统计学处理采用SPSS11.0软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

符合VAP诊断的患者共159例。观察组60例，对照组99例。采用气管插管操作核查表的干预措施后，ICU机械通气患者感染VAP的发生率由干预前的47.1%下降至干预后的26.2%，差异有统计学意义(χ2=20.8，P<0.01)，见表1。

表1　采用气管插管核查表前后VAP发生率比较

3讨论

气管插管的操作环节是否正确，常常在临床工作中被忽略，但却是VAP的相关因素之一。临床上对VAP的危险因素进行了大量研究，包括年龄、有创操作、机械通气时间、与环境因素、基础状态、药物治疗等[4-9]。目前所见文献中多报道防治VAP的措施很多，如VAP防治的Bundle[6-7]，虽被多次提出，也成为本科常规防治VAP的措施，但其描述的是机械辅助通气过程中的防治措施，并未涉及气管插管这一源头环节。作为一项侵入性操作，气管插管需要相对无菌操作。为了进行机械通气，常需建立人工气道，进行气管插管或气管切开等有创操作，这些有创操作损伤了黏膜上皮，使黏膜纤毛运动功能下降，导致上呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入[8]，并且病原菌可沿气管插管进入下呼吸道，诱发肺部感染[7]。气管插管留置时间便成为VAP发生的重要危险因素[8]。机械通气治疗护理过程中，医护人员应根据患者的具体情况，加强VAP危险因素监测[9]。本研究设计的气管插管核查表，从手卫生、物品相对无菌等源头上减少VAP的发生。有报道称医护人员在接触患者前、接触患者周围环境后的手卫生依从性较差[10]，这一点在医师对患者进行气管插管的过程中也有所体现，而加强医护人员手部卫生管理，能够有效改善手卫生现状，降低医院交叉感染的发生率[11]。一项Meta分析显示加强手卫生可降低VAP发病率,降低程度29.8%～65.5%,平均50.6%[12]，认为加强手卫生对VAP有保护作用。除监督手卫生外，本研究中核查表尚包括穿戴无菌衣、戴无菌手套、铺无菌巾等无菌措施，及选择合适气管导管型号、防治插管中气道出血，防治插管引起食道反流等项目，力求从细微环节做到控制。

本研究中，对照组210例插管患者中，VAP发生率为47.1%，观察组229例患者中，VAP的发生率为26.2%，发生率显著低于对照组，提示在气管插管这一环节做出措施可有效降低VAP的发生。就本研究观察结果而言，使用气管插管检核表与机械辅助通气过程中的Bundle同等重要。有研究提出，在抢救多发性创伤中行气管插管的患者72 h后均发生VAP[13]，从侧面提示，在危急情况下，插管过程迅速而简略，没有兼顾好手卫生、物品无菌性、气管导管型号等细节方面，可能是导致VAP发生率高的原因。检核表列出了气管插管操作中需要重点控制的项目，对医师规范操作提出了明确的要求，由护士使用此表格，操作简单，提高了医护人员的风险意识，有利于精细化管理，加强过程质量控制，提前预防。值得提出的是，在使用检核表的过程中，不仅仅是单纯派护士填写表格，而是针对表格的各项内容，组织医护人员一起学习和强化观念，提高依从性。医护人员学习和观念的强化对防治VAP的重要性不容忽视[14]。

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.037

*基金项目：重庆市中医院院内培育课题(2012-2-1)。

作者简介：曾彬(1969-)，副主任护师，专科，从事重症医学护理学方面研究。

[中图分类号]R473.5

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)03-0401-03

(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-10-16)