A型肉毒毒素对比面神经显微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效观察研究

刘　睿，李钦涛，齐平建

(河南省南阳市中心医院神经外科　473009)



A型肉毒毒素对比面神经显微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效观察研究

刘睿，李钦涛，齐平建

(河南省南阳市中心医院神经外科473009)

[摘要]目的观察对比A型内毒毒素与面神经显微血管减压术治疗偏侧面肌痉挛的疗效。方法收集该院神经外科2012年3月至2014年10月分别采用A型内毒毒素与面神经显微血管减压术治疗的86例面肌痉挛患者，分为手术组和A型内毒毒素局部注射组，随访对比两组疗效持续时间、不良反应发生率、显效率。结果两组疗效持续时间分别为(15.98±2.45)个月和(4.67±1.36)个月，不良反应发生率为9.3%和27.9%，显效率分别为100%和93.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者治疗后完全缓解15例(34.9%)，明显缓解24例(55.8%)，部分缓解1例(2.3%)。B组患者BTX-A注射后24 h症状即缓解，痉挛缓解起效时间为2.3～5.8 d，平均(3.63±1.20)d，B组患者无不良反应发生。结论相比应用A型肉毒毒素注射治疗，显微血管减压术疗效持续时间长、显效率高，治疗面肌痉挛临床疗效较好。

[关键词]肉毒杆菌毒素，A型；眼睑痉挛；神经肌肉药；显微血管减压术；疗效对比

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是一种临床表现为一侧面部局部肌肉或肌群不自主地阵发性收缩或痉挛的常见病，多发于中老年患者，发病率约为0.01%，病情进展缓慢，虽然疾病本身不会对人的生命构成威胁，但是伴随患者情绪的变化会导致面部肌肉痉挛的加重和功能障碍。发病机制尚未完全清楚，治疗存在一定的争议[1]。随着显微外科技术发展及显微神经外科理念的深入，应用显微血管减压术(microvascular decompression,MVD)在临床上治疗面肌痉挛可以取得较好的临床效果[2-3]。有文献报道除了血管压迫以外，年龄、血压、动脉粥样硬化等因素均可能是面肌痉挛发作的影响因素，并可能影响其治疗效果[4]。随着A型肉毒毒素(BTX-A)注射治疗HFS应用于临床，并取得一定效果[5]，对一些高龄、高血压病合并动脉粥样硬化、拒绝行HFS MVD的患者也开始注射BTX-A进行治疗。本研究对本院2012年3月至2014年10月神经外科收治的86例符合HFS诊断的患者，根据患者自身病情及是否考虑手术或注射BTX-A治疗的疗效进行随访观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料按患者的治疗方式不同分为手术组(A组)，BTX-A注射治疗组(B组)。A组43例，男23例，女20例；年龄32～68岁，平均52.6岁；病程9～72个月，平均48个月。B组43例，男15例，女28例；年龄48～69岁，平均57.2岁；病程8～108个月，平均84个月。入选标准：患者有不同程度的HFS，面肌抽搐累及的范围为面神经5个运动分支的其中几支；排除标准：(1)因脑自身器质性疾病(如脑干肿瘤、感染或血管病变，运动神经元病等)造成的HFS；(2)存在严重基础疾病或其他恶性疾病者；(3)痴呆或患有其他慢性影响生活质量疾病者。A组患者均接受过药物或者针灸、理疗等治疗，效果不显著或欠佳；B组大部分接受过药物、针灸或理疗等治疗，疗效差或不能耐受手术及拒绝手术者。

1.2方法

1.2.1辅助检查全部患者均进行磁共振成像(MRI)检查，排除颅内肿瘤占位性病变。所有考虑手术病例术前行头颅核磁动脉显影(MRA)面神经根3D-TOF[6]查均发现病侧面神经根存在与之关系密切的血管影。术前、后电测听检查用以客观评估术后有无听力下降及下降幅度。

1.2.2方法(1)A组：全身麻醉下健侧卧位，于枕下-乙状窦后入路，乳突后“S”形切口，开直径大小约2 cm的骨窗，从后颅窝底面锐性剪开小脑延髓外侧池蛛网膜，沿小脑桥脑角区探查，打开蛛网膜，牵开小脑绒球叶探查桥延沟内的面神经脑干部，辨认责任血管，解除责任血管周围的粘连，将责任血管向颅底推移后，用Teflon棉片垫于面神经根部与脑干之间，对不同责任血管采取不同减压方式[7]。(2)B组：BTX-A系兰州生物制品研究所研制的注射用BTX-A(冷冻干燥结晶)。常规消毒皮肤后，采用多点皮下注射法，注射前检查回抽无血才可注射药物。注射深度3～5 mm，一个部位3～5 U，对眼睑部位皮肤较薄，注意进针过程中避免伤及眼球。对面部注射时，按照颧肌及颞肌及口轮匝的解剖部位注射。注射轮匝肌时，进针点离口角、上下唇不宜太近，以免引起口角下垂。注射1周后，效果不理想可再次注射，但1个月总量不宜超过200 U。

1.2.3疗效评价两组患者全部进行随访，随访时间12个月，分别评价治疗前及治疗后3、6个月时痉挛程度，采用Cohen分级标准：无痉挛消失为0级；外界刺激至瞬目增多为1级；无外界刺激，眼睑、面部肌肉轻微颤动，无功能障碍为2级；中度痉挛轻微功能障碍为3级；频繁痉挛或功能障碍，甚至影响生活和工作为4级。疗效评定标准如下，(1)完全缓解：Ⅲ～Ⅳ级降至0级；(2)明显缓解：痉挛分级降至2级或以下；(3)部分缓解：痉挛级别降至1级；(4)无效：痉挛症状无变化。完全缓解和明显缓解患者所占比例即为显效率[8]。对比观察两组疗效持续时间、不良反应发生率、显效率。

2结果

2.1两组疗效持续时间、不良反应发率、显效率及并发症比较A组43例患者术后39例抽动消失，通过3～24个月随访(平均18.6个月)，所有患者面部抽动均消失，治愈率100%，无复发。术后并发症包括：听力损伤3例，随访期内1例恢复，2例明显改善；迟发性面瘫1例，随访期内自行恢复。B组43例平均2.3～5.8 d痉挛改善，随访3～24个月随访(平均18.6个月)，发现疗效维持4～7个月，平均3.2个月，3例注射后无明显改善。术后并发症：上眼睑下垂3例，注射后2周内恢复；口角歪斜9例，持续4～6周自行消失。两组患者采用手术治疗和BTX-A注射治疗间的疗效持续时间、不良反应发生率、显效率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　A组与B组疗效持续时间、不良反应发率、显效率

2.2BTX-A治疗的效果B组患者治疗前的HFS强度分级：Ⅳ级14例，Ⅲ级23例，Ⅱ级6例。治疗后完全缓解15例(34.9%)，明显缓解24例(55.8%)，部分缓解1例(2.3%)；有效40例(93.0%)，见表2。

表2　不同分级HFS患者BTX-A注射治疗的效果(n)

2.3注射后痉挛解除时间及BTX-A注射次数B组患者BTX-A注射后24 h症状即缓解，痉挛缓解起效时间为2.3～5.8 d，平均(3.63±1.20)d；疗效于8 d，持续4～7个月，平均(20.2±3.1)周。其中BTX-A注射治疗2次6例，3次8例，重复注射治疗的起效时间(2.78±1.01)d、持续时间(20.23±2.34)周及有效率(93.0%)与第1次治疗时间的对比，差异无统计学意义。重复注射后，治疗效果同前次一样。B组患者无不良反应发生。4例眼睑注射部位肿胀、瘀斑，可能由于皮下脂肪较薄出现局部不良反应，未行特殊处理均在1周左右消退。

3讨论

HFS是神经外科常见疾病，具体病因不同，目前治疗HFS的方法主要有：药物治疗、BTX-A注射治疗和面神经MVD 3种，药物治疗最大问题是只能暂时缓解或减轻所有痉挛症状，不能彻底治愈，且随着治疗剂量较大时会损害造血、肝肾系统。尽管国内外报道采用BTX-A注射治疗HFS取得一定效果[8]，但是其药物疗效维持时间短，需要反复多次注射才能维持效果，小部分患者出现重复注射后继发无效，考虑为产生肉毒素抗体影响治疗效果[9]；一旦抗体出现则需要再次注射或者增加剂量及更换肉毒杆菌内毒素类型。而且注射后中会出现眼睑闭合不全、上眼睑下垂、复视、口角歪斜等并发症，其并发症的发生率高于MVD。随着显微神经解剖技术的完善，多数学者研究发现2/3 HFS患者的面神经根存在错行的血管袢压迫，故微血管压迫面神经是HFS的病因。MVD是针对病因，理应获得较佳疗效的治疗方式，较高的治疗率远远超过以往其他的治疗手段，因此在世界范围内开展广泛[10]。这也是目前面神经MVD治疗HFS的理论基础。

本研究A组患者中，MVD治疗对于HFS的改善程度明显，术后的并发症较少，43例患者有3例发生听力损伤、1例发生迟发面瘫，8例患者HFS出现延迟恢复，在2年的随访期内逐渐恢复。从统计学角度，本组病例的手术有效率与文献报道的85%～95%接近[11]。因此，手术治疗的显著优势在于：(1)术前排除动脉粥样硬化、肿瘤占位等病因，手术疗效肯定；(2)对于注射肉毒杆菌内毒素等方法来说，可一次解决问题，复发率低；(3)显微技术的成熟，显微神经外科理念的完善，手术高倍显微镜下直视操作，安全性高。

为了确保手术良好的预期效果和减少术后并发症，围术期必须注意以下几项：(1)积极沟通，讲解术中、术后的并发症，让患者选择治疗方案；(2)术前MRA检查确认责任血管压，了解神经和血管的位置关系，避免真正的责任血管遗漏，或对责任血管的评估不充分，导致术中Teflon棉片大小不当或较薄，致对责任血管减压不充分，同时还可减少术后并发症发生；(3)手术体位，患者对侧或侧俯卧位，Mayfield三钉头架牢固固定头部，该体位可使脑脊液释放后小脑自然塌陷，更好暴露桥小脑角的解剖结构，减少对小脑的牵拉；(4)脑脊液释放后，从外向内牵拉小脑，处理责任血管为多袢状或环状的纯小血管压迫类型者是充分将其游离，推离出神经脑干区，用适宜大小的Teflon棉片放置在责任血管与脑干间，避免棉垫过大形成新的压迫。处理责任血管为椎动脉复合体压迫的血管是将椎动脉从舌咽迷走神经下的间隙向外侧移位抬起，在面神经出脑干区的两侧寻找两个支点，用Teflon棉片将血管垫开，使减压充分并为手术操作创造空间，此类责任血管由于动脉粗大、迂曲、移位搏动性强且垫入Teflon棉片相对困难，造成减压不充分，术后仍能对面神经根部造成压，导致症状不能缓解，甚至出现听力损害。术中神经电生理监测或脑干听觉诱发电位监测可以适时提醒术者减少神经损害，同时有助于寻找责任血管并防止责任血管遗漏；(5)除神经根部REZ区外，需从脑干端至内耳门全程暴露神经，防止遗漏。

对于药物治疗无效又不能进行手术治疗的患者，肉毒杆菌内毒素局部注射治疗有一定效果，相对安全、简便，但是其长期有效率明显不及手术治疗，且并发症发生率较高，多次注射后部分面颊肌的出现永久性麻痹。

大量HFS的患者期待疗效确切、远期效果稳定的治疗，可以看出面神经MVD是治疗HFS最有效的措施，具有从病因的源头解决问题，配合术前的详细影像学检查，术中可以应用神经电生理检测仪器，使术后的神经损伤发生率降至最低点。对高龄不适合手术或者不愿接受手术者，BTX-A注射治疗是一种安全、治疗有效的方法，治疗中需要注意严格操作规程、掌握适当的剂量及重复注射间隔时间。

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作者简介：刘睿(1973-)，主治医师，硕士，主要从事脑血管病、脑外伤、功能神经外科研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.044

[中图分类号]R616.2

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)03-0417-03

(收稿日期：2015-08-15修回日期：2015-10-28)