腓动脉穿支皮瓣移植修复手部缺损

张志凌，孙圣亮，赵刚，王剑利

（1.中国人民解放军第425医院 骨科，海南 三亚 572000；2.中国人民解放军第89医院全军骨科研究所，山东 潍坊 261021）

创伤所致的手部软组织缺损临床常见，伴有血管、神经、肌腱、骨等深部组织外露的病例较多，手部皮肤移植修复对皮瓣的要求相对比身体其他的部位更高[1]。目前临床常用的腹部带蒂皮瓣，局部转移或游离植皮等方法难以满足临床的要求。腓动脉穿支皮瓣用于修复下肢、足踝部软组织缺损，得到很多学者的肯定[2，3]。2011年 2月 -2014年 10月，我院采用腓动脉穿支皮瓣移植修复手部创面30例，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组30例，男21例，女9例，年龄18～47(28.2±6.9)岁。其中中16例皮肤缺损，9例合并肌腱缺损，5例合并骨缺损，手掌或手背皮肤缺损面积：4.0 cm×3.0 cm～10.0 cm×7.0 cm。

1.2　手术方法

受区准备：创面必须彻底清创，如感染创面必须基本控制，术中以3.0%双氧水、生理盐水反复冲洗浸泡伤口，彻底切除坏死组织及炎性肉芽组织，使得创面变得相对清洁，避免皮瓣覆盖术后创面长期不愈合及瓣下感染，吻合的血管及神经以缝线标记。

皮瓣设计：术前用超声多普勒探测仪探测并标记腓动脉穿支的位置，对皮瓣进行初步设计。腰硬联合麻醉成功后，采用侧卧位，大腿上气囊止血带。以腓骨小头至外踝的两点连线为皮瓣的轴心线。其中点附近为肌皮支进入皮肤的关键点，以此关键点为皮瓣宽度的1/3点进行设计，皮瓣切取面积较实际缺损面积大约10%[4]。小腿后侧皮肤深层的腓肠神经，根据需要可一并切取，作为带神经的皮瓣移植。如需要带腓骨的皮瓣，应将腓骨设计于皮瓣的中央或者前1/3交界处。沿皮瓣前缘切开皮肤，直达深筋膜与肌膜之间，在腓肠肌与比目鱼肌所形成的外侧间隔中点附近寻找由肌间隙或比目鱼肌穿出的皮支或肌皮支，选择较粗的1～2支皮支或肌皮支作为皮瓣轴心点，再根据穿支对皮瓣进行适当调整。按设计切开皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支或肌皮支附近解剖分离，向深部解剖分离时应保留0.5～1.0 cm肌袖于血管周围，以免损伤肌皮血管。将皮瓣游离至穿支动、静脉与肢体相连，松止血带，观察皮瓣血运血运良好后，根据受区所需长度结扎切断血管蒂。本组皮瓣切取范围为5.0cm×3.0cm～10.0cm×8.0cm。皮瓣移至手腕部受皮区，皮缘缝合固定，腓动脉穿支与受区动脉吻合；动脉伴行静脉或皮下静脉与受区深静脉或浅静脉吻合；腓浅神经与桡神经浅支接合。如皮瓣宽度小于5.0 cm或小腿周径的1/5，供区可直接缝合，如缝合困难，则两端拉拢缝合后，中间行皮片移植。手术创口内置引流皮片。术后绝对卧床，石膏固定患肢1周。给予“抗凝血、抗痉挛、抗感染”治疗，密切观察患肢皮瓣血运变化，及时对症处理。

图1　术前创面

图2　皮瓣设计

图3　皮瓣切取

图4　皮瓣修复

1.3　观察指标

观察患者手背部分移植皮瓣的愈合成活情况，术后患者的愈合时间和切口感染、皮瓣臃肿等术后并发症的发生情况。根据中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准评定[5]：优10～12分；良7～9分；可4～6分；差 3分以下。

2　结果

本组病例术后皮瓣全部成活，伤口Ⅰ期愈合。随访时间 6～24个月。皮瓣色泽红润，质地优良，皮肤组织弹性良好耐磨，外形满意，无溃疡发生，未出现严重瘢痕挛缩，均恢复保护性感觉(图1-4)。供区小腿外观、功能均正常。根据手功能评定试用标准：优20例(66.7%)，良 8例(26.7%)，可 2 例(6.6%)，优良率为93.3%。

3　讨论

3.1　应用解剖学基础

3.2　腓动脉穿支皮瓣的优缺点

穿支皮瓣的出现符合“缺什么，补什么”的重建原则。该皮瓣不牺牲主干血管，解剖位置恒定，供区位置较隐蔽。以皮支血管为蒂的游离皮瓣移植，比以腓血管为蒂创伤小、操作简单、血运重建符合生理。皮瓣相对较薄，皮肤柔软，质地好，修复手部创面外形好，避免了股前外侧皮瓣外观臃肿、需再次修整的缺点。皮瓣可以携带腓浅神经或腓肠神经，增加血供的同时可以切取更大的面积，可使皮瓣恢复部分感觉，可携带肌肉或腓骨成为肌皮瓣或骨皮瓣，一次性完成创面覆盖。但皮瓣切取面积有限，供区可能需要植皮因而遗留瘢痕影响美观，穿支血管有一定变异性，穿支伴行静脉口径较大且管壁很薄，要求术者具备高水平的血管吻合技术是其缺点。

3.3　手术适应证

腕背侧皮肤缺损在无法利用前臂背侧岛状皮瓣修复时，腓动脉穿支皮瓣的厚薄适合手背要求，可作为首选供区。腕掌侧皮肤缺损伴有掌浅弓的破坏，前臂岛状皮瓣无法利用时，可采用带腓肠神经的腓动脉穿支皮瓣重建掌部感觉。合并肌肉缺损或掌骨等缺损，可切取腓动脉穿支肌皮瓣或骨皮瓣。

3.4　皮瓣切取注意事项

术前确定穿支血管的数目、出现部位和口径，准确评价血管质量，是提高手术成功的重要措施[8]，由于腓动脉穿支有约5%的变异[9］，因此术前必须用超声多普勒探测，确定口径较粗的穿支穿出点并初步设计皮瓣。其中小腿中1/3段的穿支血管（第2，3条穿支）管径较粗，蒂长度5.0～7.0 cm，适合进行游离皮瓣设计。皮瓣切取时先从边缘一侧切开，确定穿支后再对皮瓣设计做适当调整，穿支血管越粗越好，其进入部位以皮瓣中央为佳，确保皮瓣有可靠的血供。在选择穿支时可用血管夹分别夹闭各穿支，放松止血带，查看皮瓣的血运，以确定和选择优势血管。供区血管要适当游离，因为穿支皮瓣的血管蒂比较短，若游离长度不适当会影响到受区的供血。分离血管蒂时，注意仔细保护好腓动脉穿支两侧伴行静脉的完整性，以便保证皮瓣的回流，血管蒂部游离尤为关键，直接影响皮瓣的血供。皮瓣转移覆盖受区，与创缘间行无张力缝合，皮瓣下放置引流。

综上所述，腓动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损是一种理想的方法，皮瓣移植后外观满意，厚薄适中，根据受区需要可携带神经、肌肉或骨进行移植，供区相对隐蔽，值得推广。

参考文献：

2.2.7 3组小鼠最大呼气中期时间比较 对照组和脂多糖组在6、18、36 h后的最大呼气中期时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。18、36 h后，甲强龙组最大呼气中期时间较脂多糖组下降，差异有统计学意义(P<0.05)；6 h后，两组最大呼气中期时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。