经皮克氏针交叉固定治疗近中节指骨骨折

王自方，明立功，王新德，孟维娜，李洋洋，周国浩，栗贡策

（河南省滑县新区医院 手外显微外科，河南 滑县 456400）

手是人类的第二双眼睛，手功能的好坏将直接影响人们的生活质量。随着手工业机械化的发展，指骨骨折越来越多，目前临床有多种治疗方法[1-5]，克氏针内固定是目前临床常用的治疗方法之一。2008年1月-2014年7月，我们采用在手提式X线机监视下闭合复位，经皮顺行或逆行穿入直径0.8～1.2 mm克氏针交叉固定治疗近、中节指骨骨折231例252处，取得满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组231例252处，男158例170处，女73例82处，其中粉碎性骨折68处；年龄14～75岁，平均42.7岁。致伤原因：机器伤82例89处；重物砸伤63例69处；挤压伤45例48处；车祸伤22例27处；绞伤10例10处；打伤9例9处。损伤部位：拇指近节指骨骨折18处，其余近节指骨骨折120处，中节指骨骨折114处。所有病例均为新鲜闭合性骨折。均于入院后1～2 d手术。

1.2　手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或指神经阻滞麻醉，患者仰卧于手术台上。常规皮肤消毒铺巾，患肢外展，在手提式X线机监视下闭合手法复位满意后，经皮顺行从指骨基底部伸肌腱两侧（适用于指骨颈骨折）或逆行从指骨两侧髁部（适用于指骨干和指骨基底部骨折）分别穿入两枚直径0.8～1.2 mm克氏针交叉固定治疗近节、中节指骨骨折，指骨干螺旋形骨折、斜形骨折及纵行劈裂骨折加一枚横行克氏针固定，再次透视证实骨折端对位对线良好，克氏针固定牢固后，针尾剪断折弯，留于皮外，一处骨折手术时间为5～8 min(图1-4)。

1.3　术后处理

围手术期预防性应用抗生素1 d，术后针孔用碘伏或75%酒精消毒，无需石膏外固定，抬高患肢，术后即可行患指被动屈伸指间关节及掌指关节功能锻炼，术后48 h内局部冰敷，48 h后采用活血化瘀中药液局部涂擦，在健侧手指保护下主动伸屈活动患指指间关节和掌指关节，3～6周后摄X线片明确骨折愈合后拔除克氏针。针孔愈合后，行活血化瘀中药浸泡熏洗治疗，并指导患者加强患指主动屈伸功能锻炼。

图1　术前X线片

图2　术后X线片

图3　，4　术后伸屈功能

2　结果

术后226例246处获得随访，5例6处失访，随访时间为6～18个月，平均11个月。术后8例10处发生针道感染，5例5处出现克氏针松动，无克氏针断裂。2例2处骨延迟愈合，3例4处骨不愈合，余骨折均Ⅰ期愈合，时间为3～8周。关节活动功能良好，按中华医学会手外科学会上肢部分功能手指总主动活动度（TAM）系统评定法[6]评定手指功能：优197处，良36处，可9处，差4处，优良率达92.4%。

3　讨论

3.1　手指近中节指骨的解剖学特点

近中节指骨骨折根据部位，分为头、颈、干和基底骨折四类。中节指骨干中1/3部的掌面，为指浅屈肌腱附着；基底掌侧有掌板附着，背侧面有指伸肌腱中央束附着。若骨折位于指浅屈肌腱止点远侧，远侧骨折块由于指伸肌腱中央腱牵拉而背伸，近侧骨折块由指浅屈肌腱牵拉而向掌屈，呈现掌向成角移位。骨折若位于指浅屈肌腱止点近侧，近侧骨折块因指伸肌腱中央腱作用多向背伸，远侧骨折块由于指浅屈肌腱牵拉而掌屈，呈现背向成角移位。近节指骨近侧2/3四周均有肌腱包被，近节指骨骨折，近侧骨折块受骨间肌及蚓状肌牵拉而掌屈，远侧骨折块因指伸肌腱中央腱牵引而背伸，骨折端凸向掌侧，而向掌侧成角移位。骨折后本身就容易出现肌腱粘连和运动功能障碍，虽然使用钉板固定更牢固些，但是钢板放置的位置多在背侧或侧方，其张力侧在掌面，并不具有张力效应。使用钢板内固定，术中肌腱剥离广泛，钢板留在肌腱下方，妨碍肌腱滑动，影响术后肌腱运动，术后肌腱粘连重，康复与治疗周期长，钢板取出后，伸肌腱张力降低，常导致伸展迟滞。有研究显示，近节指骨每短缩1.0 mm，近侧指间关节就有12°的伸展迟滞，每向掌侧成角1°就有1.5°的迟滞[7]。根据这些解剖特点，我们认为闭合克氏针内固定较切开复位螺钉钢板内固定就术后运动和功能恢复来讲更好些。

3.2　该方法的适应证及优点

指骨骨折均为高能量直接暴力损伤，多伴有皮肤软组织的碾挫伤，临床治疗较为棘手，若处理不当将直接影响手部功能。传统的手法复位石膏、支具外固定，由于固定时间较长，骨折不稳定，易出现骨折短缩和旋转畸形、关节强直等并发症。顾玉东[8]指出手部骨折治疗应达到以下三点要求：⑴力求解剖复位；⑵轻便、牢固的固定；⑶早期活动和功能锻炼。目前微型钢板螺钉已广泛应用于掌指骨，并且取得了较好的疗效[9]。但是，微型钢板内固定术往往需要切开腱周组织，剥离骨折端，术后存在诸多并发症，如肌腱粘连、关节僵硬、钢板外露、螺钉松动、术后手指“鹅颈”畸形等，将影响手指的功能恢复[10,11]。由于钢板的支撑，二次取出内固定后会出现伸肌腱松弛手指伸直受限。手术方式的选择既要考虑骨折的稳定性，又要考虑到周围软组织对手术的耐受性。手法牵引复位闭合克氏针内固定既恢复了指骨的长度，稳定了骨折，又保护了局部的软组织，符合BO的治疗原则。主要适用指骨颈、指骨干、指骨基底部骨折端不稳定者，指骨头骨折和关节内骨折不在本治疗范围之内。对于指骨颈骨折我们采取经皮顺行从近端向远端穿针固定；对于指骨干骨折、指骨基底部骨折我们采取逆行从远端向近端穿针固定。胡洪涌等[12]研究表明治疗近节、中节指骨骨折采用交叉克氏针内固定更有利于患指功能恢复。我们认为这种方法具有如下优点：⑴创伤小，闭合复位克氏针内固定不暴露骨折端，不剥离伸肌腱及腱周组织，避免肌腱粘连，不破坏骨折端血运，骨膜保护完整，有利于骨折愈合。交叉固定，使克氏针在髓腔内形成内支架模式，有利于骨折端的稳定；⑵手术操作简单，容易掌握，手术时间短，在手提式X线机监视下操作，射线量小，大部分患者在门诊即可完成手术，降低患者费用；⑶针尾留于皮外，门诊即可取出，避免了二次住院手术。但是，这种方法有一定的局限性，对于合并关节内骨折者，常需配合外固定支架及多枚克氏针固定。

3.3　进针方向及注意事项

⑴进针点的选择：皮肤进针点选择在关节屈曲45°左右、伸肌腱两侧进针，避免超关节皮肤进入，有利于术后关节的伸屈活动。骨质进针点选择在指骨基底或指骨髁部两侧偏背侧；⑵进针方向应从一侧指骨髁部（基底）穿向对侧指骨基底（髁部），使克氏针在髓腔内交叉形成内支架模式，有利于骨折端的稳定；⑶避免术后手指旋转，主要是观察拇指对掌余4指屈曲时手指指甲是否平行；⑷针尾留于皮外，应定期换药，防止感染；⑸由于固定克氏针较细，术后早期功能锻炼应循序渐进，在健侧手指的保护下进行。

综上，经皮克氏针交叉固定手术方法简单有效，创伤及术中透视辐射量小，费用低廉，二次手术取出方便，骨折愈合快，术后并发症少，患者痛苦小，快速恢复手功能，是一种较为理想的治疗方法。

参考文献：