尺神经原位松解术与尺神经松解皮下前置术治疗肘管综合征的疗效比较

赵民，邵新中，吴金英，肖焕波，李然，李大村，李建峰，刘井达，赵亮

（1.首都医科大学北京市顺义区医院 上肢外科，北京 101300；2.河北医科大学第三医院 手外科，河北 唐山 050051；3.首都医科大学 解剖教研室，北京 100069）

肘管综合征临床较常见，每年每10万人有21例发病[1]，是仅次于腕管综合征发病率的外周神经卡压综合征[2,3]。其发病率虽然低于腕管综合征，但由于手部内在肌主要由尺神经支配，其对手功能的损害程度往往重于腕管综合征。治疗肘管综合征的手术方法包括原位尺神经松解术[4]、尺神经松解皮下前置术[5]、尺神经松解肌内前置术、尺神经松解肌下前置术、肱骨内上髁切除术。具体哪种手术方法疗效最佳，临床尚无定论。目前趋势是尺神经原位松解术越来越流行，包括开放手术及内窥镜辅助手术[6]。2012年1月-2014年1月，我科收治76例肘管综合征患者，其中8例因明显肘外翻畸形、严重骨性关节炎、肘部外伤手术史排除在外，其余68例采用前瞻性随机对照研究分为两组，分别实施尺神经原位松解术及尺神经松解皮下前置术，以比较两种手术方法的临床疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

将68例纳入前瞻性随机对照研究。采用随机分组，尺神经松解皮下前置术35例，尺神经原位松解术33例。男51例，女17例，年龄40～67岁，平均53岁。左侧40例，右侧28例。按照Dellon分级[7]，轻度：手部尺神经支配区间断的感觉异常、振动觉增强、两点辨别觉正常。主观感觉手指活动笨拙，不协调。手内在肌无萎缩。屈肘试验（±），Tinel氏症（±），交叉指试验（－）。中度：手部尺神经支配区间断感觉异常、振动觉正常或减退、两点辨别觉正常。客观手指捏力、手握力减退。手内在肌无萎缩。屈肘试验（＋），Tinel氏症（＋），交叉指试验（±）。重度：手部尺神经支配区持续的感觉异常、振动觉减退、两点辨别觉减退。客观手指捏力、手握力减退。手内在肌萎缩。屈肘试验（＋），Tinel氏症（＋），交叉指试验（＋）。本组轻度0例，中度52例，重度16例。肌电图检查肘上肘下区神经传导速度20～40 m/s。病程3个月～6年。两组在年龄、性别、病程、疾病严重程度参数对比上差异无显著性（P＞0.05），具有可比性（表1）。

纳入标准：有典型的肘管综合征症状、体征，包括环小指及手尺侧半感觉减退，手内在肌萎缩，分指并指试验（＋），Froment症（＋），屈肘试验（＋），交叉指试验（＋），Tinel氏症（＋），手握力减退。肌电图检查：肘上肘下10 cm尺神经传导速度低于42 m/s。排除标准：肘关节严重骨性关节炎、肘外伤史及肘关节外翻畸形、肘管综合征术后复发患者。

1.2　手术方法

尺神经原位松解术：采用全麻，上臂扎气囊止血带，于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间中点做一纵弧形切口，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下，注意分离保护切口内前臂内侧皮神经分支，防止损伤形成疼痛性神经瘤。显露肘管区，自肱骨内上髁上方内侧肌间隔后方显露尺神经，自此处向上沿尺神经探查松解，包括Struther腱弓、内侧肌间隔。常规切除部分内侧肌间隔，注意保护尺神经的伴行血管，特别是尺侧下副动脉，该动脉是尺神经肘管区最直接的动脉血供。然后沿尺神经向下，探查肘管区，用神经剥离子分离肘管区尺神经粘连，并插入肘管内，在神经剥离子保护下切开肘管顶层，探查有无肘管内囊肿及粘连，如有锐性切除，分离松解尺神经，注意保护尺神经外膜。继续向远端分离松解尺神经，切开尺侧腕屈肌尺骨头及肱骨头间连接，分离并切开Osborne韧带，注意保护尺神经到尺侧腕屈肌的肌支，切勿损伤。松解完成后屈曲、伸直肘关节，探查有无尺神经肘管区粘连影响尺神经滑动，有无尺神经脱位。松止血带彻底止血，放置负压引流管一根，分层关闭切口。术后肘关节屈曲45°石膏固定1周。

尺神经松解皮下前置术：麻醉、手术入路及尺神经松解方法与尺神经原位松解手术相同。但手术切口较原位松解切口略长，约16 cm。尺神经松解后采用带尺侧下副动脉方法前置[8]，利用肱骨内上髁前方筋膜瓣固定重建尺神经皮下隧道，防止尺神经脱回尺神经沟，注意尺神经无扭转及卡压。屈曲、伸直肘关节，探查有无影响尺神经滑动，及有无尺神经脱位。松止血带彻底止血，放置负压引流管一根，分层关闭切口。术后肘关节屈曲45°，石膏固定3周。鼓励早期肘关节屈伸活动，防止粘连及肘关节僵硬，但避免前臂旋前旋后活动[9]。

表1　两组一般资料比较（n,±s）

表1　两组一般资料比较（n,±s）

注：两组比较P＞0.05

组别　例数　性别　年龄　病程　Dellon分级男　女　(岁)　（月）　轻度　中度　重度A组　35　51　17　52.23±7.67　10.63±2.84　0　26　9 B组　33　48　7　51.15±7.32　11.42±3.48　0　25　8

1.3　疗效判定

感觉缺失采用Yale sensory scale标准[10]评级为0～2级。0级：感觉缺失，1级：感觉减退或不正常，2级：感觉正常。手的握力采用E-link记录。

1.4　统计学方法

采用Spss 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术后随访9～16个月，平均12个月。术前及术后3个月、9个月常规复查肌电图，测量尺神经肘部传导速度，记录手的握力及手指感觉缺失恢复情况。两组在术前及术后3个月、术后9个月感觉、手的握力、肘部尺神经传道速度比较，差异无统计学意义（表2）。

3　讨论

肘管综合征一经确诊，经过1～3个月的保守治疗，包括口服营养神经药物，改变不良睡姿，肘部应用半伸直位支具固定，如尺神经损伤症状不改善，则需手术治疗。目前手术方法包括尺神经原位松解术、尺神经松解皮下前置术、肌内前置术、肌下前置术、尺神经松解肱骨内上髁切除术。上述各种方法均能减轻、缓解尺神经损伤症状，均有较好疗效。目前对何种方法最为有效，尚无定论。尺神经原位松解术最早由Osborne提出，松解肘关节内侧尺神经表面的筋膜韧带组织，利用拉钩或内窥镜辅助，向上及向下显露，松解尺神经，包括切除松解Strthers弓、内侧肌间隔、Osborne韧带、尺侧腕屈肌腱膜等常见卡压尺神经结构组织。最大程度减轻干扰尺神经血运，避免环形分离尺神经，破坏其外周营养血管。术后可早期活动肘关节，不必长时间石膏固定，避免肘关节僵硬。近10年来，采用尺神经原位松解术治疗肘管综合征越来越流行。特别是在西方发达国家，采用内窥镜辅助小切口行尺神经原位松解术，因创伤小、恢复快，深受临床医生及患者认可，并取得了和尺神经松解前置术无差异的临床效果。通过分析美国外科数据库资料，Soltani等[6]发现51%的男性及70%的女性肘管综合征患者采用了尺神经原位松解术，70%的患者症状改善，取得了可接受的治疗效果。Sean等[11]指出尺神经原位松解术存在术后尺神经脱位并发症风险，术后两年内有19%的再手术率。本研究中的33例原位松解术患者，随访期内无术后尺神经脱位及再手术者，可能与手术例数少及术后随访时间短有关。

表2　两组术前术后尺神经功能情况比较（±s）

表2　两组术前术后尺神经功能情况比较（±s）

注：两组比较P＜0.05

手指感觉（级）　手的握力（kg）　尺神经传导速度(m/s)术前　术后3个月　9个月　术前　术后3个月　9个月　术前　术后3个月　9个月A 组　35　1　2　2　14.30±1.30　26.03±1.38　26.74±1.48　33.96±1.26　45.17±2.11　49.00±1.21 B 组　33　1　2　2　14.94±1.60　25.91±1.16　26.88±1.27　33.31±0.96　47.32±1.94　48.65±1.29组别　例数

尺神经松解皮下前置术由Harrison[12]在1970年提出，该术式即解除了尺神经的卡压因素，又减轻了尺神经的张力。与尺神经原位松解术相比，手术切口较大，尺神经需游离约16 cm，才能无张力地前置于肱骨内上髁前方屈肌总肌群表面。术中应避免损伤前臂内侧皮神经形成疼痛性神经瘤[13]。在切口的前半部分常能见到该神经后支的1～2支分支。由于长距离的游离神经，应当避免损伤尺神经肘部的外部伴行血管。我们采用赵民等[14]的手术方法带尺神经伴行尺侧下副动脉尺神经前置，该动脉既是肘部尺神经最直接的外部营养血管，同时又是沟通尺神经伴行的尺侧上副动脉及尺侧返动脉的桥梁，对于保留尺神经血供意义重大。

本研究为前瞻性对照研究，研究结果就手部的握力、感觉、尺神经传导速度等参数的对照，术后早期及中期差异无统计学意义，因此可指导临床采用创伤更小的尺神经原位松解术治疗肘管综合征，特别是内窥镜辅助下的小切口尺神经原位松解术。因本研究随访时间短于两年，样本量小，采用尺神经原位松解术的远期疗效及尺神经术后脱位、再手术率尚不明确，待进一步观察、总结。对于明显肘外翻、严重骨性关节炎患者，我们仍建议行尺神经松解皮下前置术治疗。

参考文献：