应用不携带主干的第1跖背动脉远端穿支皮瓣修复趾创面1例

韩正锋，尹建，崔勇

（北京市垂杨柳医院 手足外科，北京 100021）

目前有很多关于前足软组织缺损的修复方法[1-6]，临床上常用的方法为第1跖背动脉逆行皮瓣覆盖。然而该手术需携带第1跖背动脉(FDMA)，手术分离过程相对复杂。术前需要血管造影或多普勒超声检查确定第1跖背动脉的情况[2,3,7]。

1989年Earley等[8]报道了第1趾蹼动脉的远端蒂皮瓣修复足背创面。1997年Bharathwaj等[9]改进Earley手术方法，取得了良好的效果。Van Alphen等[10]通过尸体灌注试验进一步证明第1跖背动脉远端穿支皮瓣的可行性。为了减少对足背的创伤和对第1跖背动脉的依赖性，我们尝试应用第1跖背动脉远端穿支皮瓣修复趾皮肤缺损获得较好效果，现报道如下。

1　病例资料

患者 男，46岁，因左足背碾压伤在我院手术治疗，术后出现左足趾趾间关节腓侧外露，伴有伤口感染，细菌培养为：路邓葡萄球菌β-内酰胺酶阳性。缺损面积为2.0 cm×3.0 cm，经开放换药后，创面渗出减少。左足第2趾中远节胫侧趾骨外露。

术前应用超声多普勒血流探测仪确定跖背动脉位置及穿支部位，并作标记。采用腰硬联合麻醉。手术先行左足创面清创，左足第2趾行趾骨短缩剔骨皮瓣覆盖。左足趾清创后可见2.2 cm×3.5 cm创面，创面内趾间关节外露。根据创面大小设计皮瓣。旋转点：左足背第1，2跖骨头之间，距趾蹼边缘约1.5 cm，即第1跖背动脉远端皮穿支位置。线：第1，2跖骨间，平行于第1跖骨。面：切取平面在深筋膜上方，两侧边界位于第1，2跖骨干之间，近端在跖背动脉发出部位以远。本例设计皮瓣为2.5 cm×4.0 cm。手术不驱血上止血带，先于第1，2趾蹼间切开皮肤，沿皮下向两侧分离宽约1.0 cm筋膜蒂，然后沿设计线切开皮瓣胫侧切口，于深筋膜浅层向内侧分离。切开皮瓣腓侧切口，由皮瓣远端向皮瓣蒂部分离。至旋转点附近时，操作要小心，避免损伤进入皮肤的皮穿支。蒂部保留宽约1.0 cm的筋膜组织，防止穿支受到牵拉，同时可增加皮瓣血供。放松止血带，观察皮瓣血运良好。切开蒂部与创面之间的皮肤，旋转皮瓣覆盖趾创面趾跖趾关节克氏针临时固定。足背部创面直接缝合。

术后皮瓣血运良好，第4天局部可见张力性水疱。术后5～7 d水疱吸收，皮瓣血运良好。经换药后伤口愈合。足背部伤口顺利愈合。术后1个月随访，皮瓣完全成活，无坏死。

图1　皮瓣设计

图2　术前情况

图3　术后皮瓣

图4　术后随访

2　讨论

足背部血管变异较大[7,8,11,12]，一般认为第1跖背动脉起源于足背动脉，向远端走行于第1跖骨间隙。在第1跖骨间隙基底附近足背动脉发出足底深支及第1跖背动脉（FDMA）。跖背动脉的起源、走行并不恒定。Hou等[7]报道大约4%的患者FDMA动脉缺如或直径小于0.5 mm。Man等[13]报道23例标本中有3例第1跖背动脉缺如。Lee等[11]报道71.9%的标本FDMA和第1跖底动脉（FPMA）从足背动脉的降部分别发出。存在的变异包括：FDMA和FPMA在足背动脉的降部共干发出，FDMA与足背动脉的直接相连，而FPMA从FDMA的中部发出。或FPMA与足背动脉的相连，而FDMA从FPMA的远端走行中发出。Hou等[7]报道86.16%的FDMA来源于足背动脉或足底深支，而9.46%的FDMA来自足底深弓或与第1跖底动脉共干起自足底深弓。FDMA在第1跖骨间隙的走行也存在变异。根据矢状面上FDMA与第1骨间背侧肌之间的关系，许多学者将FDMA分为不同类型[7,8,11,12]。其中应用最广的为Gilbert分型。Ⅰ型：FDMA位于第1骨间背侧肌表面或仅有少量肌肉组织覆盖，多数标本属于此种类型。Ⅱ型：动脉位于肌肉的深部，占22%。Ⅲ型：FDMA位于跖背动脉在骨间背侧肌内部，位置非常表浅，但是血管非常纤细，仅负责小部分足趾血供。最终FDMA在距离第1趾蹼间隙3.7 cm处，走行于浅层脂肪层内，经跖骨间横韧带上方经过，然后发出跖侧的交通支，该吻合支被称为远端交通动脉 （distal communicating arteries，DCA）。FDMA的终末分为两个足趾的趾背侧动脉。第1跖背动脉在其形成过程中发出大量的皮支营养其表面皮肤[8,9,13]。在远端趾蹼间隙皮肤血管来源于第1跖背动脉、远端交通支和趾总动脉。

跖背动脉远端的皮穿支为跖背动脉远端穿支皮瓣提供血供。Earley等[8]发现这些皮支血管大部分比较细小，仅有几支比较粗大。直径大于0.3 mm的血管为2～5支，部分血管直径达0.7mm。崔延才等[14]通过尸体解剖发现跖背动脉在跖趾关节周围发出2～4支背侧皮支，其中有一主支于跖趾关节近端1.0～1.5 cm处发出，沿跖骨间隙浅筋膜层由远端走向近端营养跖背皮肤。Yeo等[15]通过尸体足标本发现2-4跖背动脉均存在2～5支皮肤穿支，最远端的皮肤穿支位于相邻跖骨头之间，伸肌腱联合的远端，直径为0.5～0.7 mm。Van Alphen等[10]通过尸体研究进一步确认1-4跖背动脉存在2～5支（平均3.7支）皮穿支供应皮肤。皮穿支的直径为0.2～0.8 mm（平均0.4 mm）。最大皮穿支位于跖背动脉远端，直径在0.4～0.8 mm（平均0.5 mm）。这些跖背动脉远端的穿支为第1跖背动脉穿支皮瓣提供了解剖学基础。

关于跖背动脉远端皮穿支皮瓣切取范围的报道较少，单纯通过远端皮穿支供应的范围可能有限。Van Alphen等[10]对尸体亚甲蓝注射研究发现，跖背动脉远端穿支的灌注方式恒定，其方向与足的纵轴一致。从足趾趾蹼开始，平均的皮肤染色范围为21.6 mm×47.6 mm。Saint-Cyr等[16]提出了穿支体（perforasome）的概念，也就是单一皮穿支的血管范围。每个穿支体与相邻的穿支体之间通过直接或间接的链式血管网连接。这些链式血管网增加了穿支的供血范围，使通过单一穿支切取更大的穿支皮瓣成为可能。国内崔延才等[14]报道该皮瓣两侧不超过相应跖骨的外侧缘，近端可至踝前皮肤横纹处。王海兵等[17]报道携带腓深神经内侧支的跖背动脉穿支皮瓣切取面积可达7.0cm×4.0cm。Earley等[8]强调皮瓣要设计足够的长度以覆盖缺损，皮瓣的长宽比例为1:3或更大。Sakai等[18]应用该皮瓣时掀起皮瓣的面积为2.0 cm×4.0 cm。Bharathwaj等[9]报道皮瓣的切取范围在5.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×5.0 cm。

皮瓣的特点：⑴跖背动脉远端穿支皮瓣的切取平面位于深筋膜浅层，不携带跖背动脉主干及第1骨间背侧肌筋膜，皮瓣体积小，修复缺损后外观不臃肿。如果皮瓣设计面积小，供区可直接缝合，外形美观；⑵跖背动脉远端穿支皮瓣不携带跖背动脉主干，手术过程中不必分离第1跖背动脉，降低了手术操作难度。尤其是对于FDMA起源和走行变异的患者，减少了术中更改手术方式的风险。同时，由于术中没有破坏FDMA，可以更好地保证皮瓣及远端足趾的血运；⑶由于第1趾蹼间隙皮肤穿支的恒定存在，对于FDMAⅢ型患者也不影响皮瓣的成活；⑷第1跖背动脉远端穿支皮瓣可以不携带腓深神经，保留了趾腓侧和第2趾胫侧的皮肤感觉；也可根据情况将腓深神经包含在皮瓣内，与受区的神经断端接合，重建受区的皮肤感觉；⑸跖背动脉远端穿支皮瓣属于远端蒂皮瓣，皮瓣的血供通过趾蹼部位的皮肤穿支提供，筋膜回流通过伴行静脉和蒂部周围的筋膜组织内的静脉回流。该皮瓣的血液循环属于生理性的。而跖背动脉逆行岛状皮瓣的血供为来自远端交通动脉的逆行血流，静脉回流通过“迷宫”式回流实现，皮瓣血液循环属于非生理性；⑹由于穿支体之间的直接或间接的链式血管网的存在，皮瓣的切取范围可以较大。皮瓣切取后供区表面的软组织丰富，对于不能Ⅰ期缝合的供区，游离植皮成活率高。

手术注意事项：⑴可在皮瓣内携带伴行的静脉及皮神经，通过静脉及皮神经周围的链式血管网，增加皮瓣的血供；⑵皮瓣由足背近端（皮瓣远端）向足背远端（皮瓣蒂部）掀起，在接近皮瓣蒂部时，要小心分离，避免损伤蒂部进入皮瓣的皮穿支。同时，尽可能多地保留皮瓣蒂部穿支周围的筋膜组织，增加皮瓣血供，保证皮瓣静脉回流；⑶皮瓣蒂部可携带皮条，或切开皮瓣蒂部表面的皮肤，于真皮下向两侧游离，携带宽约1.0 cm的筋膜组织；⑷术前超声多普勒测定跖背动脉远端皮穿支的位置，测量旋转点至缺损最远端的距离，皮瓣长度要比此距离大1.0 cm，避免旋转后皮瓣或蒂部张力过大，影响皮瓣血运；（5）术中应用克氏针固定跖趾关节，或术后应用支具将跖趾关节固定于背伸位，减少术后跖趾关节过度活动对皮瓣蒂部造成的牵拉。

不携带跖背动脉的第1跖背动脉远端穿支皮瓣手术操作简单，皮瓣切取范围大，对供区损伤小，不需吻合血管，手术风险较低，穿支较恒定，适合在基层医院推广应用，是重建前足软组织缺损的一个较好选择。