探讨剖宫产术后疤痕妊娠(CSP)的早期诊断和最佳治疗方法

谢媛

探讨剖宫产术后疤痕妊娠(CSP)的早期诊断和最佳治疗方法

谢媛

目的 分析观察剖宫产术后疤痕妊娠(CSP)的早期诊断和最佳治疗方法。方法 从接受疑似剖宫产术后疤痕妊娠(CSP)诊疗的患者中择取34例患者作为研究对象，对这34例疑似CSP患者先后进行经阴道彩超诊断与宫腔镜的诊断。然后对确诊的CSP患者进行分组治疗，分别是参照组与研究组，各15例。比较2组治疗效果。结果 宫腔镜确诊率高于经阴道超声诊断的准确率（P＜0.05）；研究组治疗效果优于参照组（P＜0.05）。结论宫腔镜可以为CSP的早期诊断提供可靠参考依据，米非司酮、甲氨蝶呤治疗CSP效果好，如果保守治疗效果不佳，应该及时进行宫腔镜下妊娠物清除术，确保疤痕处包块完全消失。

剖宫产；疤痕妊娠；早期诊断；治疗方法

剖宫产术后疤痕妊娠是临床中较为罕见的妊娠疾病，它是指胚胎着床于剖宫产术后子宫切口，随着胚胎不断发育，其绒毛会与子宫的肌层发生粘连，严重时会导致子宫破裂，最终导致子宫切除[1]。因此，临床需要及早对CSP进行确诊，并采取有效的治疗手段，本研究主要分析观察CSP的早期诊断和最佳治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2013年5月～2015年1月期间在娄底市妇幼保健院接受疑似剖宫产术后疤痕妊娠(CSP)诊疗的患者中择取34例患者作为研究对象，对这34例疑似CSP患者先后进行经阴道彩超诊断与宫腔镜的诊断。患者年龄22～36岁，平均年龄（28.43±3.37）岁，其中2次以上剖宫产历史3例，2次剖宫产历史6例，1次剖宫产历史25例。距离剖宫产手术时间8个月～12年，平均时间（6.33±4.56）年。

入选标准以及排除标准：所有参与研究的患者均接受过子宫下段横切口的剖宫产手术治疗，符合CSP诊断标准[2]。将患有免疫系统疾病、血液系统疾病的患者排除在外；排除了子宫恶性肿瘤患者。经病理诊断有30例患者均为CSP患者，随机分为参照组与研究组，各15例，2组间的年龄、剖宫产史等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断方法

1.2.1 经阴道超声诊断 探头频率为2～5MHz，选取膀胱截石部位，将耦合剂涂抹于阴道探头之上再套层一次性安全套；接着缓慢推入阴道，行多切面的扫描检查。观察子宫峡部的疤痕部位是否出现膨大的情况，并观察是否存有孕囊与团块。

1.2.2 宫腔镜诊断 使用浓度为0.5%的碘伏棉签对患者的宫颈口进行擦拭，用窥器将患者的宫颈完全暴露，并置入宫腔镜，边置入边查看，主要观察的范围是宫颈管-宫颈内口-宫腔前壁-宫腔后壁-宫腔左壁-宫腔右壁-宫底-宫角-输卵管开口，观察完成之后再退镜，同时再次对宫腔全景与宫颈管进行查看。

1.3 治疗方法

1.3.1 参照组 用米非司酮、甲氨蝶呤治疗，于宫颈3、6、9、12点位置注射甲氨蝶呤，每天1次，每次20mg；米非司酮75mg，2次／d，或者150mg，1次／d。

1.3.2 研究组 用米非司酮、甲氨蝶呤进行治疗，米非司酮、甲氨蝶呤用法与参照组相同。对患者用药之后，对血β-HCG值进行监测，如果包块没有缩小或者是缩小不明显，则待胚胎活力下降之后，进行宫腔镜下妊娠物清除术。

1.4 观察指标 观察阴道超声与宫腔镜诊断的正确率[3]。比较两种治疗方式的治疗效果，对血β-HCG转至正常的时间进行比较；治疗15d后，用超声观察比较组间疤痕处妊娠包块消失的比例[4]。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件中进行数据处理分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 宫腔镜诊断剖宫产术后疤痕妊娠的确诊率显著高于经阴道超声诊断的准确率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 宫腔镜与经阴道超声诊断的情况比较表

2.2 治疗效果 研究组的治疗效果显著优于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 组间治疗效果的比较

3 讨论

剖宫产术后疤痕妊娠发生在有过剖宫产史的女性中，它是指在再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫原疤痕处，临床研究发现CSP常会导致阴道大量流血以及晚期的子宫破裂，属于较难处理的异位妊娠，需要及早确诊并进行有效治疗[5-6]。

临床诊断CSP的方式较多，彩色多普勒超声、核磁共振、DSA影像、宫腔镜均是常用的手法，其中经阴道超声诊断剖宫产术后疤痕妊娠的价值得到了相关研究的肯定。有相关的研究显示，经阴道超声诊断剖宫产术后疤痕妊娠的敏感度可以达到84.68%，这说明经阴道超声诊断方式诊断CSP的漏诊可能性较小[7-8]。但是近些年来，随着宫腔镜技术的不断发展以及人们对疤痕妊娠认识程度的不断提升，有相关的学者使用宫腔镜对疤痕妊娠患者进行临床诊断与治疗，其效果非常成功。宫腔镜不仅在外科手术中运用范围很广，在临床诊断疤痕妊娠中也具有很高的价值，尤其是对Ⅰ型子宫疤痕妊娠诊断的准确率很高。相较于经阴道超声的诊断方式，宫腔镜能够对整个子宫腔做清晰地观察，此外，还能够明确病灶位置与大小以及是否存在凸向宫腔的情况，特别是对子宫下段剖宫产切口处是否有胚胎着床具有很高的诊断价值。另外宫腔镜还能够对手术难易程度提供可靠的评估。

临床治疗CSP，首先提倡保守治疗，如果保守治疗效果不显著，再进行手术治疗。西医治疗CSP，米非司酮与甲氨蝶呤是常用药物，米非司酮属于强效的拮抗孕激素药物，为甾体结构，能够与内源性孕酮的受体产生竞争结合从而发挥其抗孕酮的作用。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，它对细胞的分裂以及DNA的形成具有很好的干扰作用，可以有效促使着床在子宫切口疤痕处的胚胎死亡，且不会有诱发肿瘤的风险，对今后妊娠时胎儿的生长发育、智力、健康均无不良的影响。如果患者经过米非司酮与甲氨蝶呤治疗后，其治疗效果不明显，则需要待血β-HCG值下降之后，进行宫腔镜下的妊娠物清除手术，即在宫腔镜指导下将包块取出，宫腔镜下妊娠物清除术是安全性高、创伤小的手术方式，术后并发症也少，临床运用较多。但值得注意的是，镜下操作如果不熟练可能会导致大出血，因此，使用宫腔镜下妊娠物清除术需要安排具有丰富临床经验的医生执行手术。

本次研究中发现，宫腔镜确诊率高于经阴道超声诊断的准确率（P＜0.05）；研究组治疗效果优于参照组（P＜0.05）。

综上所述，宫腔镜可以为CSP的早期诊断提供可靠参考依据，米非司酮、甲氨蝶呤治疗CSP效果好，如果保守治疗效果不佳，应该及时进行宫腔镜下妊娠物清除术，确保疤痕处包块完全消失。

[1] 陈艳婷,吴建平.超声在疤痕妊娠诊断与治疗中的价值[J].当代医学, 2014,22(24)：22-23.

[2] 蒋利兰.剖宫产疤痕部位妊娠5例临床分析[J].当代医学, 2013,22(30)：52-53.

[3] 曹耀萍,李强.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床治疗及护理[J].护士进修杂志,2013,30(22)：2060-2061.

[4] 周萍,何啸兰,王瀚，等.孕囊穿刺注射甲氨蝶呤联合中药治疗疤痕妊娠临床观察[J].中国中医药信息杂志,2013,20(1)：72-73.

[5] 刘冰.剖宫产子宫切口疤痕妊娠的诊断与治疗[J].中国农村卫生, 2015,8(2)：9495.

[6] 李娜,赵曼曼,王丹阳，等.18例剖宫产切口疤痕妊娠诊疗分析[J].中国药物经济学,2014,10(3)：284-285.

[7] 孙鸿展,钱华,王华，等.剖宫产术后子宫疤痕妊娠21例临床分析[J].吉林医学,2014,58(27)：6030-6031.

[8] 卞敏,申建秋,李琴，等.经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断子宫疤痕妊娠的价值[J].实用临床医药杂志,2013,17(24)：159-160.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.23.010

湖南 417000 娄底市妇幼保健院 （谢媛）