78例基层医院胸痛患者的病因分析及诊疗体会

彭雪

78例基层医院胸痛患者的病因分析及诊疗体会

彭雪

目的 讨论胸痛原因及早期诊断和治疗的方式。方法 对78例胸痛患者进行分析，讨论其起病诱因，临床症状，疼痛程度，伴随症状及治疗转归。结果 导致胸痛的主要原因为心绞痛（41.0%），食管炎（合并胃炎）（15.4%），心肌梗死（15.4%），常用的辅助检查手段包括心电图，心肌酶谱，胸片，彩色超声，胃镜，对危重患者及诊断不明者迅速安全的转诊。结论 胸痛作为基础门诊的常见病，病因多部分疾病预后凶险，根据各自情况在有限时间内做到早期诊断和正确处理很重要。

基层医院；胸痛；病因分析；早期诊断

随着我国社区医疗条件的稳步提高，越来越多的患者将首次就诊的地点选在社区卫生服务中心。胸痛是患者就诊常见的主诉，其病因多样，部分疾病病情变化快预后凶险，而另一部分属于慢性疾病的伴随症状，病程较长，诊断较为复杂。患者多次往返就诊，负担很重，及时甄别并采取恰当的救治措施，可改善患者的生活质量，提高生存率，减轻患者的经济负担，减少医疗资源的浪费［1］。本研究对以胸痛为主诉的78例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在讨论发病原因，了解其发生的概率，总结早期诊疗及重危患者转诊的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择湖北省武汉市武船中心医院2010年6月～2015年6月就诊的以胸痛为主诉的患者共78例临床资料进行研究，患者年龄32～82岁，平均年龄（65.5±3.2）岁,其中男46例，女32例，排除有明显外伤史患者及入院前已濒死者。

1.2 方法 接诊后对病史及发病经过进行详细询问，着重了解患者的疼痛诱因、部位及放射部位、性质、程度、持续时间及缓解方式，然后全面体检，重点观察患者的体温、心率、血压、血氧饱和度、精神状态，注意心肺腹部位体征，对心功能进行评估，须尽快完善的检查包括血常规、心电图、心肌酶谱、胸片检查，必要时予胃镜消化系统彩色超声检查。对严重危及生命的无条件处理的疾病，予对症处理为主，及时吸氧，严密监护生命体征，及早建立输液通道，同时与家属有效沟通，及时转往上级医院相关专科就诊，对诊断明确的非急性病以社区治疗为主，尽量按照能生活方式干预者不用药，能口服用药者不输液的原则，同时对患者进行卫生宣教，保证用药足量足疗程，按时复查了解疗效。

2 结果

2.1 胸痛病因构成 通过对资料的统计，将78例患者胸痛的原因及例数列表分析。见表1。

2.2 伴随症状 异常体征及例数结果见表2。

2.3 疼痛性质、程度及高危患者的症状体征统计 其中疼痛性质描述为针刺、刀割样疼痛者24例，隐痛及游走性疼痛者46例，压痛胸壁疼痛者8例；疼痛程度描述为隐痛为64例，剧痛者14例（其中疼痛不能忍受者2例）；病情危重及最后死亡患者12例中，患者常出现的症状有心悸、胸闷、胸痛共7例，冷汗濒死感共9例，血压较基础血压明显改变者（变动超过40 mmhg）6例，心率明显改变者（变动超过10次/分）7例。

2.4 患者后续治疗处理转归分析 78例患者中最后因诊断不明或病情危重需要转诊的例数为12例（15.4%），其中在接诊4小时内转诊的有3例，在诊断基本明确后转诊的有9例，急转诊前的处理包括详细询问病史及起病经过，及时完善各项检查，必要时各相关部门联手，尽量病床边完成，治疗上包括给氧、开通输液通道、应用血管活性药物保持生命体征稳定，主要为对症治疗，条件具备时病因治疗。部分患者（8例）（10.25%）在本院经详细检查后仍不能明确诊断，在密切观察生命体征的同时转往上级医院急诊科，转诊前协助整理就诊治疗，与接诊人员有效沟通，所有转诊患者无纠纷发生，3个月后经本院预防保健科随访，明确诊断为主动脉夹层（1例），颈椎病（1例），以心绞痛为典型表现的心肌梗塞（2例），胸腔积液（1例），胆囊炎合并2型糖尿病（1例），癔症及抑郁症（2例）。1年后访视所有患者最后治愈为12例，好转的为56例，死亡10例。死亡原因为心肌梗塞7例，急性胃肠炎合并心肌梗塞1例，肺癌骨转移1例，主动脉夹层1例。

表1 胸痛原因及例数（n=78）

表2 胸痛的伴随症状异常体征及例数（n=78）

2.5 有关影响因素统计 确诊为心肌梗塞患者中，男8例（66.67%），女4例（33.33%）；确诊为心绞痛的患者中，女20例（62.5%），男12例（37.5%），发病性别差异无统计学意义。在发病好发季节上，春季秋季带状疱疹及急性胃肠炎，食管炎发病率高，共占全年比例62%，夏季冬季心源性胸痛发病率高，共占全年比例73%。

3 讨论

本研究统计，胸痛患者的病因很多，心绞痛发生的比例最高，其次为心肌梗塞，食管炎、胃炎、带状疱疹、胸腔积液、急性支气管炎等，可见以胸部疾病导致居多，少数由其他疾病引起，如胸壁各层、心脏及血管、肺部及支气管的疾病均可引发胸痛症状，通过病灶部位各种化学物理因素及刺激因素刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢，从而引起胸痛［1］。部分腹腔脏器的疾病也可引起胸部放射痛，这是由于内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓的同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感［1］。

来社区卫服务中心求诊的病情较危重的患者（主要包括转诊及死亡的患者）经统计，所出现的频率较高的主诉及体征主要为心悸、胸闷、冷汗、濒死感，血压明显改变，均为明显的程度较重的胸部症状，并影响了循环功能。疼痛性质、程度及高危患者的症状体征统计则显示，疼痛性质以隐痛及游走性疼痛者最多，其次为针刺、刀割样疼痛者；疼痛程度主要为隐痛常见，因此可见多数胸痛患者单纯进行常规体格检查往往难以诊断确切的病因，需要临床症状结合辅助检查，进一步查明病因，如：疼痛剧烈者，患者出现明显的情绪反应，自主活动中轻度受限，提示病情较重，在辅助检查中，心电图ST段及T波异常，肌钙蛋白增高也有提示作用，心电图需行18导联，必要时加正后壁和右室导联，如症状典型而心电图和心肌酶谱不支持时，需严密观察，多次复查，尽量行床边检查，防止误诊和漏诊［2］。还有一些较为严重的以胸痛为主诉的疾病，如主动脉夹层，肺动脉栓塞等，发病急，变化快。高血压是主动脉夹层的重要病因及体征，突发胸痛，背痛及腹痛是主动脉夹层的主要症状，四肢血压不对称及血管杂音的出现是主动脉夹层诊断的重要线索，心电图和X线检查无特异性，但对病情估计有一定价值，经胸心脏彩超阳性率低，CTA阳性率100%［3］。

在本组患者中，非心源性胸痛，病灶源于消化系统共13例（16.7%），往往合并消化系统症状，如反酸，嗳气，慢性消化不良的症状，反流性食管炎可出现明显的胸骨后不适烧灼样疼痛，反酸可以与体位有关，病程较长，给予胃镜及食管测压可诊断。呼吸系统疾病共8例（10.2%），除胸痛外还可出现咳嗽，咳痰，发热等症状，胸腔积液患者出现胸闷气粗，病程长短不一，予胸片，胸部CT，胸部MRI，胸水细胞学检查可获诊断。需要注意的是，基层医院检查手段有限，如D-二聚体，肺动脉造影等检查无法开展，所以需要我们从基本问诊，详细的体格检查，如视触扣听入手，平时注重理论知识的积累，工作中提高警惕，有全局观念，结合病生、病理及临床症状一起综合分析，一旦发现疑似患者，条件合适时需立即转诊［4］。本研究78例患者中最后因诊断不明或病情危重需要转诊的例数为12例，在接诊4小时内转诊的有3例，在诊断基本明确后转诊的有9例，中心急转诊前均进行了问诊、床边观察、基础检查及常规治疗处理等，有效地提高转诊的效率。

另外，就本组患者提供的数据分析，心绞痛患者中女性占62.5%而心肌梗死患者男性占66.67%，说明性别与发病有联系，CASS有报告显示［5］，胸痛患者中，男性经冠脉造影发现冠脉病变的比例明显高于女性，美国WISE研究提示，胸痛男性患者中冠脉造影的阳性率是17%而女性为50%，说明女性患者更加敏感，能感受到冠脉造影不能识别的心肌缺血状态，值得注意的是心脏神经官能症，女性患者所占的比例明显高于男性，且平均年龄低（小于50岁），美国心脏病协会有报告显示此类胸痛是基于内脏传入神经对缺血性刺激阈值降低所致［6］。本组患者中还有两例因精神因素导致的胸痛，均为老年女性，由生活事件刺激后发生，发作有暗示性，体格检查时可发现症状与体征不相符合，一般需要排除所有器质性疾病如心脏神经官能症后考虑，予抗抑郁药物值得考虑的是治疗后有效，鉴于基层医院条件限制，建议此类疑似患者转入综合性医院就诊避免误诊及纠纷。

中心自从“双向转诊”制度推进以来，患者的就医活动得到很大便利，随着医疗首诊负责制的建立，如何安全迅速有效的转诊也是诊疗过程中重要的一环。通常转诊患者都存在病情危重或诊断不明的情况，对于重症患者，需要尽量稳定生命体征，做力所能及的前期治疗，同时积极与对口的上级医院或诊疗条件较好的专科联系，并协助确定转诊方式，对于突然发病、病情严重的患者及家属情绪急躁恐惧，极易引起侵权行为，甚至在患者交接过程中，院前急救与基层医院之间由于缺乏有效的沟通也会出现侵权行为,对于基层医院而言应全面提供患者在本院就诊的病历，要记录体格检查情况及对症处理方式，包括抢救用药的药物名称，剂量，给药方式，协助整理检查资料，向接诊医师介绍病情，同时与患者本人及家属沟通，如实告知病情变化及转诊过程中有可能发生的意外，倾听患者的意见，注意语气语速甚至肢体语言的表达，不能给患者造成推诿患者的印象而发生纠纷。对于诊断不明的需要转诊的患者，也需要耐心解释有效沟通，对患者的后续诊疗活动和机构提出合理化建议，不能久查久拖，贻误患者最佳诊疗时机。对于一些诊断明确的慢性病，可建议患者在诊断明确后在社区卫生服务中心接受诊疗，以诊疗指南为依据，为患者提供合理有效的治疗方案，注意随访定期复查了解治疗效果，努力发挥基层社区卫生服务的优势，预防为主，防治结合，同时提供健康教育。

综上所述，能导致胸痛的疾病很多，对于基层卫生机构临床医师而言，在具备广泛的临床基础知识同时，耐心询问病史，细致体格检查，着重关注心肺部症状体征，思维上兼顾深度和广度，同时还要考虑多种疾病并存的情况。如遇到难以忍受或无法缓解的疼痛，或出现循环呼吸功能受影响，应密切观察，尽量床边完成辅助检查或平车推送，需转诊前做好铺垫工作避免发生侵权事件，对慢性病患者采取健康教育和用药指导结合的方式，同时定期随访，尽量发挥“健康守护人”的作用。

［1］ 陈文彬，潘祥林.诊断学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：19.

［2］ 孟庆义.论急诊医学初始诊断方向的确定—概率论［J］.中国急救医学，2010,30（4）：348-349.

［3］ 李万科.主动脉夹层诊断22例［J］.中国社区医师（医学专业），2013, 15（4）：90.

［4］ 蘭莉莉.带状疱疹的临床研究［J］.中国医药指南，2010,8（35）：223.

［5］ 刘严，王云丽.胸痛385例病因分析［J］.社区医学杂志，2007,5（19）：80-81.

［6］ 鲍德荣，沈艳.院前急救和基层医院转诊患者过程中的沟通技巧［J］.中外医学研究，2011,9（6）：72.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.027

湖北 430060 湖北省武汉市武船中心医院 （彭雪）