消化内科老年急性腹痛患者180例诊治分析

刘为 段金雨 杨志平

消化内科老年急性腹痛患者180例诊治分析

刘为 段金雨 杨志平

目的 探讨消化内科老年急性腹痛的临床特点及病因，提高对老年急性腹痛的认识及诊断水平，减少患者的痛苦，提高医疗服务质量。方法 回顾性分析180例老年急性腹痛待查的病例资料。结果 老年患者急性腹痛的疾病最常见的为胃、十二指肠炎，其次依次为消化道溃疡、急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎或胆囊结石、肠梗阻、消化道肿瘤、感染性腹泻、主动脉瘤、心肌梗死等疾病。结论 老年急性腹痛患者的病因复杂，病情急,临床症状和体征不典型，消化内科医生应掌握引起老年患者急性腹痛的常见疾病及病症特点，并且诊断思路一定不能仅局限于消化系统疾病，提供正确的诊治，提高医疗服务水平。

消化内科；老年人；急性腹痛；诊治分析

我国是世界上60岁以上人口最多的国家，近年社会老年化进程逐渐加快，因此老年急性腹痛患者越来越多，成为消化内科常见的就诊群体。老年人自身的生理特点及伴随的基础疾病多，使相当一部分急性腹痛的临床表现不典型，这也给我们确诊带来了更大的困难。因此，本文对180例以急性腹痛为主诉收住消化内科的老年患者病例资料进行回顾 性总结分析，以提高对老年急性腹痛的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北华大学附属医院2014年9月～2015年9月期间以急性腹痛为主诉收住入消化内科的180例老年患者，其中男77例，女103例，男女比例为1∶1.34，年龄60～90岁，平均年龄（77.6±14.3）岁，病程2 h～7 d。伴随基础疾病冠心病、动脉粥样硬化、心房纤颤、偶发期前收缩等心脏病病史者69例，高血压病史50例，糖尿病病史者31例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘等肺部疾病病史者21例，腔隙性脑梗死、缺血性脑病等神经系统疾病病史17例，类风湿性关节炎病史3例，手术史者8例（其中腹部手术史6例，脑手术史1例，心脏支架置入术史1例）。

1.2 伴随症状 180例急性腹痛患者中：伴恶心呕吐34例，伴腹泻27例，伴发热14例，伴腹胀10例，伴反酸5例，伴黄疸5例，伴黑便2例，伴便秘1例。患者的最终诊断均依据其病史、症状、体征、实验室检查和相关辅助检查。

1.3 诊疗计划 入院后均详细询问病史及体格检查，常规行血尿便常规、血生化、心电图检查；根据患者具体情况选择性检查血尿淀粉酶学、心肌酶、胸腹部X线、腹部CT、胃镜、肠镜及病理等检查（其中4例拒绝相关检查，不能确诊）。患者的最终诊断均依据其病史、症状、体征、实验室检查和相关辅助检查。

2 结果

2.1 引起老年患者急性腹痛最常见的疾病为胃、十二指肠炎，其次为消化道溃疡，急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎或胆囊结石、肠梗阻、消化道肿瘤亦占有很大的比例，此外少见的为感染性腹泻、主动脉瘤、心肌梗死等疾病。见表1。

表1 180例老年急性腹痛患者的诊断（n）

2.2 转归 176例患者明确诊断后，心肌梗死及心肌缺血的患者立刻转入循环内科，经综合治疗后症状缓解；急性阑尾炎并穿孔、胃溃疡穿孔患者转入普外科紧急手术治疗后，症状缓解；消化道肿瘤患者部分转入普外科、肿瘤科相应科室进一步治疗；2例主动脉瘤患者，其中1例死亡，1例要求转上级医院；左输尿管结石患者，立刻请泌尿外科会诊，予以转科行手术治疗，糖尿病酮症患者予以转内分泌科进一步诊治。154例患者均在本科室保守治疗，予以灌肠、抗炎、止酸、补液、对症治疗后，症状缓解出院；4例拒绝胃肠镜等检查，致不能确诊，予以对症治疗症状缓解出院。

3 讨论

急性腹痛[1-2]是指发生于1周内，由各种原因引起得腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛。急性腹痛的特点是起病急骤、病因复杂，病情严重程度不一。有些急性腹痛诊治不及时会造成严重后果，甚至危及生命。老年人由于身体各器官的退化、对疼痛的反应下降等情况，当以急性腹痛就诊时，病情往往比患者表现的程度越重，加之老年人身体耐受能力及抵抗力的下降，病情变化越快，越易危及患者的生命。有资料表明老年腹痛患者就诊，达50%的患者需要接受住院治疗，30%～40%的患者最终接受手术治疗；近40%的急腹症老年患者被误诊，其中10%最终死亡[3]。这意味着老年急性腹痛患者及时正确的诊断及治疗的需求更为迫切。

急性腹痛不仅见于内科常见的疾病，而且在外科、妇产科等疾病中也很常见。而内科急腹症腹痛发生前往往先有发热、呕吐等症状。外科急腹症常常以急性腹痛为首发症状，而后出现恶心、呕吐、发热等伴随症状，并且外科急腹症腹膜刺激征常为阳性。但对于老年患者，其应激功能减低，疼痛敏感度降低，对疾病的诊断造成了一定的困难。如本资料中确诊为急性阑尾炎并穿孔、消化道穿孔的患者，体温不高，查体时无明显腹膜刺激征，麦氏点无压痛及反跳痛，症状极不典型，辅助检查血常规中白细胞不高，中性粒细胞百分率轻度增高。再如左输尿管结石的患者表现为上腹痛，无血尿，肾区叩击痛始终阴性，提检泌尿系彩超提示左输尿管结石，予以转科治疗。因此这就要求临床医生注意并区别老年人急性腹痛时腹部体征的特点，避免判断失误而耽误患者的病情，尽快完善检查，不要因为老年患者无体征而不予考虑相关疾病。

急性腹痛是临床上最常见的症状之一，不仅见于消化系统疾病，而且在其它系统疾病如循环系统、血液系统、内分泌系统等疾病中也经常出现。譬如有过敏性紫癜、糖尿病酮症等以上腹痛为首发症状的资料报道，也有心肌梗死、心肌缺血等上腹痛为首发症状的资料报道。资料显示[4]我国约有1/3～1/4的急性心肌梗死患者症状不典型，而是以消化系统表现就诊，极易被认为是消化系统疾病，主要因为是心肌组织急性坏死后直接刺激迷走神经或者心排血量降低引起灌注不足间接影响迷走神经，从而诱发消化道症状。本文180例患者中3例患者就以急性上腹痛为首发症状并且为唯一症状就诊于消化内科门诊，最终确诊为心肌梗死或心肌缺血；1例患者因上腹痛伴恶心、呕吐症状就诊，入院后急查血常规、肾功、离子、血糖、血淀粉酶、心肌三项、尿常规，结果血糖23.86 mmol/L，尿糖（3+），请内分泌科会诊，考虑糖尿病酮症，予以转科进一步诊治。临床上患者有急性腹痛伴恶心、呕吐时不仅要考虑急性胆囊炎、急性胰腺炎等消化道疾病，还要注意考虑糖尿病酮症酸中毒的可能性，尽早复查血糖、尿糖，以便及时诊治[5-6]。因此当老年患者以急性腹痛就诊时，他们大部分会认为是胃肠道疾病引起的而首先就诊于消化内科。这就要求消化内科医师详细的询问病史及体格检查，不仅要掌握引起老年患者急性腹痛的常见疾病，还要了解本地区老年急性腹痛患者的病症特点，才能正确及时的诊断与治疗，从而达到满意的治疗效果，减少患者的痛苦。尤其是像急性心肌梗死、主动脉瘤、缺血性肠病等病情恶化快的腹痛患者就诊时，更要求消化内科医生具有丰富的临床经验，尽可能排除其它疾病，行针对性检查。本文资料显示引起老年急性腹痛最常见的前三种疾病依次为胃、十二指肠炎、消化道溃疡、急性胃肠炎；同时也显示以急性腹痛为首发症状就诊的消化道肿瘤患者占6.67%。这就与许多临床医生“想当然”的认为消化道肿瘤患者的慢性腹痛史相反。其实，老年人一直就是消化道肿瘤好发的人群，特别是对有高危因素的患者，应定期行胃肠镜检查，以利于早期发现消化道肿瘤[7]。当肿瘤患者出现急性腹痛症状大多数是肿瘤的晚期症状[8]。因此在老年急性腹痛中，临床医生应树立消化道肿瘤的意识，经对症治疗症状缓解后，必须完善相关辅助检查以明确诊断，以免病情进一步恶化危及患者生命。

总之，老年急性腹痛患者的病因复杂，病情急，临床症状不典型，缺乏特异性，加上老年人的免疫力下降、敏感性降低等生理特点，使病情变化快，诊断更加困难。这些更需引起消化内科医生的关注，接诊时首先应考虑引起老年患者急性腹痛的常见疾病及病症特点，并且诊断思路一定不能仅局限于消化系统疾病，应考虑到消化系统以外疾病的可能，并应详细的询问病史及体格检查，尽快完善相关检查，尽可能准确的判断，及早治疗。同时消化内科医生在平时临床工作中养成良好的临床思维，不断积累临床经验，开阔思路，日后做到举一反三，减少误诊，降低患者的痛苦，提高医疗服务质量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.018

吉林 132000 吉林省吉林市北华大学 （刘为） 吉林市北华大学附属医院（段金雨） 北华大学附属医院（杨志平）

杨志平 E-mail：yangzhiping1111@sina.com