半月板动脉与全膝关节置换术中出血的解剖及临床研究∗

杜忠良， 王利萍(商丘医学高等专科学校基础部解剖学教研室， 河南 商丘 476100)



半月板动脉与全膝关节置换术中出血的解剖及临床研究∗

杜忠良， 王利萍
(商丘医学高等专科学校基础部解剖学教研室， 河南 商丘 476100)

摘 要:目的:探讨半月板动脉血管结扎对全膝关节置换术(TKA)中出血量的影响。方法:筛选行TKA的患者20例，随机分为两组，其中观察组13例，在手术过程中对半月板动脉结扎。对照组7例，半月板动脉不结扎。分别记录两组患者术中出血量、手术时间、术后48h引流量，术后5d晨时体温以及术后关节活动度，并进行统计学分析。结果:观察组术中平均术中出血量(270±46)mL、出血量(810±96)mL，对照组分别为(340±50)mL、(1102±104)mL，相比均具有显著性差异(P＜0.05)；观察组平均手术时间(92±15)min，对照组为(76±12)min，无显著性差异(P＞0.05)；术后5d体温稳定；术后15d活度测试，P＞0.05不具有显著性差异。结论:半月板动脉结扎术可以显著性降低术中出血量、引流量、出血量，不会造成术后关节腔感染率增加以及术后功能恢复障碍，具有很好的止血作用。

关键词:半月板； 半月板动脉结扎； 全膝置换术

骨关节炎是由关节软骨面病变、骨质增生等引起的一种临床常见关节病，一般60岁以上老人患病居多[1]。膝关节是人体的主要承重关节，膝关节炎多是由于膝关节的功能退化或者剧烈损伤等因素造成，且发病和致残率较高[2]。

1　资料与方法

1.1一般资料:2009年5月至2013年3月于我院骨科行TKA治疗膝骨关节炎患者20例，根据是否进行半月板动脉结扎分为观察组(13例)和对照组(7例)。观察组男8例，女5例，年龄56～76岁，平均年龄64岁，病程3～7年；实验组男3例，女4例，年龄58～79岁，平均年龄67岁；患者术前已被详细告知手术方法，并签署知情同意书。纳入标准[3]:TKA诊断明确；24h补液量不超过2L。排除标准:非TKA患者；凝血功能异常或伴有出血性疾病；严重骨质疏松症；膝关节严重畸形。

1.2手术方法[4]:术前准备:两组患者在术前一周内停用抗炎止疼、活血化瘀等药物；患者血压、血糖等指标达到正常水平；手术步骤:两组手术均有同一医师操作，采用连续硬膜外麻醉，在大腿根部上气囊止血带。由膝前正中纵行切口，起于髌骨近侧，向下经髌骨前方，止于胫骨结节内侧缘。切开组织后，髌骨外翻，暴露关节腔，除去增生组织后截骨，牵开膝关节间隙。观察组切除韧带及内外侧半月板，同时对半月板动脉进行结扎。对照组不进行半月板动脉血管结扎，两组均植入相同的水泥型膝关节假肢。手术结束后，关节腔内放置同一型号的橡胶引流管一根，外接常压引流袋，缝合伤口组织，进行棉花加压包扎，间断冰敷且适当抬高患肢。分别记录两组患者的术中出血量及手术时间。术后处理:分别记录6、12、24、36、48h的累积引流量，于48h后拔出引流管，计算出血量。出血量＝术中出血量加术后48h引流量。分别测量并记录两组患者术后3d内晨时体温。术后每天行下肢被动功能锻炼(CPM)，以患者能够忍受度的30度开始，每日增加5～10度，锻炼15d，于第16天测量关节活动度，以关节活动范围分别评选为好、中和差；评选标准:以关节活动范围大于105度者为好；在90～104度者为中；小于90度者为差。

1.3统计学分析:采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料均以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用百分比表示，采用x2检验，以P＜0.05具有显著性差异。

2　结 果

2.1患者术中出血量和术后引流量结果，见表1。

表1　观察组与对照组术中出血量术后引流量情况比较(-±s，mL)

表1　观察组与对照组术中出血量术后引流量情况比较(-±s，mL)

注：与对照组相比较，∗P＜0.05

组别　例数　术中出血量　手术时间　术后引流量　出血量对照组　7　340±50　76±12　762±126　1102±104观察组　13　270±46∗　92±15∗　540±114∗　810±96∗

2.2患者体温:结果如表2所示，两组患者术后5d的晨时体温无显著性差异。见表2。

表2　两组患者术后5d晨时体温(±s，℃)

表2　两组患者术后5d晨时体温(±s，℃)

注：与对照组相比较，∗P＞.05

组别　n　1d　2d　3d　4d　5d对照组　7　37.9±0.4　37.8±0.3　37.7±0.4　37.5±0.2　37.7±0.2观察组　13　37.8±0.3∗　37.9±0.3∗　37.6±0.3∗　37.4±0.3∗　37.8±0.4∗

2.3患者关节活度:结果如表3所示，两组患者关节活度均无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表3　两组关节活度对比n(%)

2.4患者累积引流量:对两组患者术后48h累积引流量进行统计比较，结果如图1所示。

图1　观察组与对照组术后48 h累积引流量(平均值，mL)比较

3　讨 论

解剖研究发现半月板动脉血管丰富，结扎遗漏或不彻底，均会造成出血量的增加或大出血。实验通过挤压软组织使血管充盈或寻找出血点进行结扎。半月板位于髌骨内侧，其动脉血管多被肌腱或韧带包裹，如半月板前部动脉主要有膝下外侧动脉、膝中动脉、膝上内侧动脉和膝下内侧动脉，以及膝降动脉；半月板后部动脉主要有膝后内侧动脉和膝后外侧动脉以及其分支营养小动脉；同时分布在半月板的各种动脉交叉形成动脉环，熟悉半月板动脉的来源和分布，有助于TKA过程中动脉血管的结扎，从而节省手术时间，减少出血量。

全膝关节置换术是膝关节病的终极疗法，但由于手术创伤较大，容易引失血性休克、伤口感染、血栓性疾病等并发症。术中出血量多是TKA的难点。随着科技的发展，自身血回流已经得到实现，但该方法价格昂贵，且容易带来自身免疫性疾病。本实验通过半月板动脉结扎可以有效降低术中出血、术后引流量和出血量(见表1)，且与对照组相比较具有显著性差异，术后体温及功能回复均不具有显著性差异(见表2、3)。由图1可知，术后6h内血流量速度差异较高，之后两组流速趋于平行，可能是由于手术激活全身纤溶系统，血液凝固性降低。24h后全身抗纤溶系统激活，血液凝固性增加。同时说明在无凝血药物的作用下，术后伤口出血主要受到半月板动脉是否完全结扎的影响[4]。

参考文献:

[1] 马友发，李鹏斌，武庆梅，等.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎临床疗效观察[J].河北医学，2014，20(4)：690～702.

[2] 张生海，付立明，马兆吉，等.全膝关节置换前后老年骨关节炎患者关节功能评估及影响因素[J].中国组织工程研究，2015，19(4)：499～503.

[3] 牛云峰，刘金榜，李广贤，等.减少全膝关节置换术围手术期出血的探讨[J].中国骨与关节外科，2014，7(1)：22～26.

[4] 朱立春，刘金钟.针灸治疗膝关节骨性关节炎临床疗效观察[J].河北医学，2014，20(9)：1567～1569.

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.020

文章编号:1006-6233(2016)02-0232-02

基金项目：∗河南省重点科技攻关项目，(编号：ZG13034)