经外周中心静脉置管术与锁骨下静脉置管在肿瘤患者中的应用比较*

马丽军，朱翠敏**，孙桂华

(1.承德医学院附属医院肿瘤科，河北 承德 067000 2.中国人民解放军第266医院，河北 承德 067000)

经外周中心静脉置管术与锁骨下静脉置管在肿瘤患者中的应用比较*

马丽军1，朱翠敏1**，孙桂华2

(1.承德医学院附属医院肿瘤科，河北 承德 067000 2.中国人民解放军第266医院，河北 承德 067000)

摘 要:目的:比较经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)与经锁骨下静脉置入中心静脉导管(central venous catheter，CVC)两种方法在中晚期肿瘤患者化疗及姑息对症支持中应用的优劣性。方法:选取我科2012年7月至2014年1月间需化疗或长期营养支持治疗住院患者120例为研究对象，其中PICC组60例，CVC组60例。比较此两种置管方法在一次性成功率、导管留置时间及置管相关并发症发生的差异。结果:PICC组置管一次性成功率(96.67%)高于CVC组(90.00%)，p=0.2720；平均留置时间PICC组(72±42.81d)长于CVC组(62.77±40.23d)，差异无统计学意义(p=0.234)。总并发症的发生率PICC组显著低于CVC组，差异有统计学意义(p = 0. 039)。结论:PICC与锁骨下静脉在置管成功率及留置时间上无显著性差异，但PICC长期留置的并发症显著低于CVC置管，对于有不同疾病条件的患者，根据适应症选择不同途径置管，满足恶性肿瘤患者化疗及营养支持的需要，同时减轻了患者的痛苦，提高了患者的生存质量。

关键词:经外周置入中心静脉导管； 锁骨下静脉置管； 恶性肿瘤患者

**通讯作者:Email:zhucuimin1006@ sohu.com

我科2012年3月至2014年1月120例采用经肘部外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)及锁骨下静脉穿刺置管(CVC)的需化疗及长期输液的肿瘤患者进行分析，对两种方法使用的优劣进行比较。

1 资料和方法

1.1一般资料:120例患者均为我科住院需化疗或长期静脉营养支持的肿瘤患者，采用随机抽样法将PICC置管的60例设为PICC组，男29例、女31例，年龄23 ～76(55.28±11.63)岁；其中静脉化疗46例，静脉营养支持14例。经锁骨下静脉置管的60例，男33例、女27例，年龄18～85岁，平均(56.28±15.11)岁:其中静脉化疗44例，单纯输液16例。两组性别、年龄、病情、血管状况及置管用途等比较，差异均无统计学意义，均P＞0.05，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1PICC:PICC组选用美国ARROW公司生产的PICC穿刺包1套(导管长度50cm，管腔直径为1. 8mm)，穿刺首选贵要静脉，患者平卧位，穿刺侧手臂呈外展与躯干成90度，用皮尺测量穿刺点至对侧胸锁关节的距离为导管插入的长度，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾，5%利多卡因局部麻醉，麻醉后进行穿刺，将导管插入所量长度，穿刺点放1个碘伏棉球用一次性3M胶贴膜覆盖，固定导管。

1.2.2CVC:CVC组选用美国ARROW公司生产的中心静脉导管1套(导管长度为20cm，管腔直径为1. 7mm)，首选右侧锁骨下静脉，去枕平卧，肩下垫一薄枕，头转向对侧，选择胸锁乳突肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角平分线上、距顶点0.5～1cm处为进针点，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾，应用利多卡因局麻，局麻后行穿刺，针尖指向胸锁关节，与皮肤成角约30度进针。置管深度为12～14cm，穿刺置管成功后应用一次性3M贴膜覆盖。PICC组穿刺由一名经验丰富的主管护师操作、CVC组由一名经验丰富的主治医师操作，两组均有助手协助操作。两组均行X线摄片，观察导管头端位置。

1.3导管的维护:包括院内维护和院外维护。院内均由专门护士进行维护，需院外维护的由专职护士对家属进行培训，经护士指导下维护3次以上，操作熟练者同意院外维护，其中PICC组院外维护16例，CVC组院外维护19例，差异无统计学意义。两组均为每周一次穿刺处更换贴膜，安尔碘常规消毒；每日输液结束后用50U/ mL肝素钠生理盐水20mL脉冲式封管，输液间歇期每3d一次用50U/ mL肝素钠生理盐水20mL脉冲式封管。两组均每周更换一次肝素帽。

1.4观察指标:①置管成功率:一次置管成功是指一针穿刺成功或未退针的3次以下皮下探测血管。②导管留置时间:从置管成功当日开始至应用结束拔管当日计算天数，因临终拔管的患者予以剔除。③置管相关的主要不良事件:包括意外脱管(是指非医疗需要拔除，因多次更换敷料、消毒或患者意外致导管脱出)、导管堵塞、误入动脉、气胸、穿刺处局部感染(局部感染指穿刺口皮肤发红、肿胀、疼痛)、导管相关性血流感染。

1.5统计学方法:应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组不同置管途径一次性成功率比较，PICC组一次置管成功58例，一次置管成功率96.67%；锁骨下组一次置管成功54例，一次置管成功率90%。PICC组一次穿刺置管成功率较高，差异无统计学意义(X2= 1.205，P＞0.05)。PICC组导管留置时间72.00±42. 81d，锁骨下组导管留置时间62.77±40.23d，PICC组导管留置时间较CVC组长，两组导管保留时间的差异无统计学意义(P＞0.05)。结果见表1。

2.2两组不同置管途径并发症发生情况比较，PICC组与CVC组感染发生率相同，CVC组穿刺误入动脉、气胸及血栓发生率均高于PICC组，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。CVC置管的脱管率高于PICC，差异有统计学意义(P＜0.05)。PICC静脉炎发生率高于CVC组，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组置管总并发症发生率比较PICC低于CVC置管，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1　一次成功率及留置时间比较

表2　并发症比较n(%)

3 讨 论

近几年，随着医学进步及医务人员对输液技术认识的不断提高，中心静脉置管技术经历了多种置管途径的探索与发展，从最初仅由护士操作经外周血管穿刺输液，到由医师操作为主的颈内静脉、锁骨下静脉以及股静脉置管等途径，对深静脉置管的认识不断深入，如今再发展至由护士操作为主的经外周静脉中心静脉置管(PICC)途径[1]。各种置管技术在临床广泛应用，其使用中的利弊也日益显现，文献已有关于各种途径置管选择的利弊分析，但所得结论却不尽相同，本研究仅就我科的置管情况做了相关分析。

PICC从肘正中静脉导入其末端位于上腔静脉，肘正中静脉显露明显，易于操作，并发症少，我们的研究与以往研究结论类似。因肘部静脉体表易见，周围无重要组织结构，创伤小，不需麻醉及缝针，本研究未见误穿动脉等并发症发生。而锁骨下静脉穿刺因其静脉解剖位置复杂，静脉深，定位困难，操作难度大，成功率偏低，且此处邻近肺尖及锁骨下动脉，易发生气胸、误穿动脉等并发症[2]，本研究发生气胸2例，误穿动脉1例，均高于PICC。周美玲[3]对PICC与CVC在胃肠外营养应于中的比较进行系统评价，其所纳入文献分析结果表明，置管成功率及总的并发症上，PICC组与CVC组之间差异无统计学意义。本研究得到与之不同的结果，两组不同途径置管总成功率的差异无显著性意义(P＞0.05)，留置时间比较差异无显著性意义(P ＞0.05)，总并发症发生率比较PICC低于CVC置管，差异有统计学意义(P＜0.05)。国外曾有研究[4]报道PICC组成功率低于CVC组，该研究将操作者分为研究者、住院医生、静脉治疗护士组三组进行研究，CVC均由有经验的研究者和住院医生置管，PICC由三组人员分别置管，研究发现由技术熟练的研究者和住院医生来实施CVC穿刺置管，成功率要高于PICC。而导管穿刺操作时间、留置时间和操作者的技术密切相关。所以导管的穿刺成功率、穿刺操作时间及置管时间和研究者本身的置管技术密切相关。

PICC及锁骨下静脉置管广泛应用于肿瘤科需要静脉化疗及长期输液行静脉营养支持治疗的患者，二者各有利弊。PICC留置时间长，但其发生导管相关感染几率高，因此在选择置管途径时要权衡利弊，根据患者血管条件进行选择，行PICC置管时应宜选择直、粗、静脉瓣少、置管到位成功率高，贵要静脉有管径大、弹性好等优点，因此常被作为首选。当患者外周血管条件差，需要应用对血管剌激较强的化疗药物时行锁骨下静脉置管则优于PICC置管，经此途径置管即可减轻患者穿刺及化疗药物刺激痛苦，又可以减少经费开支，保证化疗顺利完成；但锁骨下静脉操作不当易致血气胸等并发症，穿剌技术要求高，操作时应注意掌握操作要领，提高成功率。有文献报道，对于外科患者，急救护理中需快速大量补液，而PICC管腔较细，输液流速较之CVC置管慢，故不推荐使用PICC，可以选用CVC。

参考文献:

[1] 张娟.外周中心静脉置管常见并发症的防治进展[J].临床医药实践，2010，19(8):1090～1091.

[2] 任跃君，樊变兰.经外周静脉穿刺中心静脉插管和锁骨下在肿瘤化疗中的应用比较[J].山西医药杂志，2013，42 (11):1323～1324.

[3] 周美玲，李惠萍.PICC与CVC在胃肠外营养比较中的系统评价[J].中国实用护理杂志，2009，25(2)，55～59.

[4] Cowl CT，Weinstock JV，AI-Jurf A，et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally insertsd central cathertera[J].Clin Nutr，2000，19(4):237～243.

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.022

文章编号:1006-6233(2016)01-0063-03

*基金项目:河北省科技厅科技支撑课题，(编号:14277788D)