孕中期超声软指标、结构畸形在产前诊断21-三体综合征中的价值

沈晓慧，邢伟，张晓青，虞斌，张玢，郑芳秀.苏州大学附属第三医院医学影像科，江苏常州　200；2.江苏省常州市妇幼保健院超声科，江苏常州　200；.江苏省常州市妇幼保健院产前诊断中心，江苏常州　200；.江苏省常州市妇幼保健院实验室，江苏常州　200



孕中期超声软指标、结构畸形在产前诊断21-三体综合征中的价值

沈晓慧1，2，邢伟1，张晓青3，虞斌4，张玢4，郑芳秀4
1.苏州大学附属第三医院医学影像科，江苏常州213003；2.江苏省常州市妇幼保健院超声科，江苏常州213003；3.江苏省常州市妇幼保健院产前诊断中心，江苏常州213003；4.江苏省常州市妇幼保健院实验室，江苏常州213003

[摘要]目的探讨孕中期超声软指标、结构畸形在产前诊断21-三体综合征中的价值。方法整群选取2011年1月—2014年12月期间常州市妇幼保健院经产前诊断中心会诊行羊膜腔穿刺确定核型的胎儿1448例，其中130例在孕中期超声检查中发现软指标或结构畸形。对伴有软指标或结构畸形胎儿的超声图像进行回顾分析，并与染色体核型结果进行对照。结果1448例胎儿染色体核型分析中检出21-三体39例，异常检出率2.69%。其中130例伴有软指标或结构畸形者检出21-三体11例，异常检出率8.46%。诊断21-三体的敏感度，特异度分别为28.21%（11/39），91.55%（1290/1409）。检出的11例21-三体胎儿中，有3例伴单一软指标，4例伴多发软指标，4例伴结构畸形。11例21-三体胎儿表现的软指标有：NF增厚、脉络膜囊肿、轻度侧脑室扩张、轻度肾盂扩张、肠管强回声和心室强光点。涉及的结构畸形有：鼻骨短小或缺失、消化系统畸形、心血管系统畸形。结论超声软指标、结构畸形会增加患21-三体综合征的风险，但不能以超声作为诊断的唯一手段。对孕中期超声检查发现软指标或结构畸形的胎儿，应建议孕妇行产前咨询以决定是否行侵入性穿刺。

[关键词]孕中期；超声软指标；结构畸形；产前诊断；21-三体综合征

表1　11例21-三体胎儿核型、超声表现及产前诊断指征情况

21-三体综合征是一种严重且常见的染色体异常，发生率为1/600-1/800，由于目前尚无切实有效的治疗方法，一旦出生21-三体儿，将给患儿家庭和社会带来巨大的精神和经济负担，因此早期发现和早期处理变得十分重要。超声虽然不能直接诊断胎儿染色体的核型，但能安全、直观地检出胎儿明显的结构畸形和超声软指标。随着遗传超声医学的发展，超声越来越被产科医生应用到产前诊断胎儿染色体异常中。该文对该院2011年1月—2014年12月孕中期超声发现软指标或胎儿结构畸形，经产前诊断行羊膜腔穿刺的130例胎儿进行回顾性分析，探讨孕中期超声软指标、结构畸形在产前诊断21-三体综合征中的价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取2011年1月—2014年12月期间常州市妇幼保健院经产前诊断中心会诊行羊膜腔穿刺确定核型的胎儿1448例，其中130例在孕中期超声检查中发现软指标或结构畸形。对伴有软指标或结构畸形胎儿的超声图像进行回顾，并与染色体核型结果进行对照。孕妇年龄20～43岁，平均（30.62±5.57）岁，所有检查孕妇均知情同意。

1.2仪器与方法

仪器使用美国通用公司生产的GE Voluson 730 Expert，GE Voluson E8，GE Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，经腹超声检查，探头频率3～5 MHz。

超声检查：孕妇取仰卧位，按顺序依次检查胎儿头颅、面部、胸、腹、脊柱、四肢、胎盘、脐带、羊水等结构，当检出超声软指标或结构畸形时，建议产前诊断中心会诊，并定期超声随访。

染色体核型检查：Esaote Mylab 50超声仪（凸阵探头3.5 MHz），PCT-B穿刺针（22 g×150 mm），染色体分析仪莱卡GSL-120全自动染色体扫描仪，计算机分析储存系统。在超声引导下穿刺，尽量避开胎盘，经腹抽取20～30 mL羊水，将羊水置人无菌试管送遗传实验室。穿刺后观察30 min，观察是否有宫缩等不适，超声监测复查胎心，无异常可离院。送遗传实验室的羊水经细胞接种、培养，常规方法制片，G显带后，分析20个中期分裂相，再结合计算机分析存储系统作进一步分析处理。

2　结果

1448例胎儿染色体核型分析中检出21-三体39例，异常检出率2.69%。其中130例伴有软指标或结构畸形者检出21-三体11例，异常检出率8.46%（见表1）。诊断21-三体的敏感度，特异度分别为：28.21%（11/ 39），91.55%（1290/1409）。检出的11例21-三体胎儿中，有3例伴单一软指标，4例伴多发软指标，4例伴结构畸形（见表2）。

11例21-三体胎儿表现的软指标有：NF增厚、脉络膜囊肿、轻度侧脑室扩张、轻度肾盂扩张、肠管强回声和心室强光点。涉及的结构畸形有：鼻骨短小或缺失、消化系统畸形、心血管系统畸形。

表2　130例伴超声软指标、结构畸形胎儿的染色体核型检查结果

图1　三体胎儿20+4周超声图

3　讨论

21-三体综合征是一种严重的出生缺陷，主要由于生殖细胞减数分裂过程中发生的21号染色体不分离，这种不分离是随机的，与遗传无关。使用安全有效的方法早期诊断成为减少21-三体儿出生的关键。该研究中伴有软指标或结构畸形的胎儿21-三体检出率为8.46%，明显高于其在正常人群中的发生率。

在21-三体胎儿中超声结构畸形的检出率较低，有报道称仅25%～33%的病例可出现明显的结构畸形[1]，常见于心血管系统和胃肠道系统。如房室共道、室缺、十二指肠闭锁、小的脐疝[2]等。该研究中有4例伴结构畸形，占所有检出的10.26%（4/39），主要为十二指肠梗阻（图1）、房室间隔缺损、主动脉离断、鼻骨短小或缺失，低于相关报道。原因可能由于该院超声系统产科检查时间为22～26周，而羊膜腔穿刺从19周始，部分孕妇在22周时已知晓染色体核型结果，放弃系统产科检查所致。同时由于21-三体并无特异性的结构畸形，产科医生如果以此来诊断21-三体，将有大部分阳性病例被漏诊。许多21-三体无超声结构畸形或仅伴超声软指标异常，同时超声软指标常于孕20周之前出现，可在系统产科检查之前经一般超声检查发现，为诊断21-三体提供很好的补充指导。在该研究11例21-三体胎儿中即有7例仅表现为单一软指标或多发软指标，因此结合超声软指标可提高21-三体的检出率。

中孕期常用的超声软指标有NF增厚、轻度脑室扩张、脉络膜囊肿、小脑延髓池增宽、心室强光点、肠管强回声、轻度肾盂扩张、单脐动脉及长骨短小等等[3]，这些软指标常为短暂出现，一般认为软指标可以使胎儿患染色体异常的风险提高。目前国内外对超声软指标的争议主要在发现超声软指标时临床的处理意见以及哪一项超声软指标对染色体异常更有价值。此外，软指标阳性的评分主要用于高风险孕妇的中孕期筛查，而评分标准也不统一。Nyberg报道[4]孤立指标的21-三体似然比：NF为11，肠管增回声为6.7，肱骨短小5.1，心室强光点1.8，股骨短小为1.5，肾盂扩张为1.5，如多个指标则上升为16。Bromley[5]也认为颈项透明层增厚和肱骨短小是侵入性诊断最充分的依据。Benacerraf则认为NF 2分，肠管强回声、肾盂扩张、长骨短小及心室强光点评1分，≥2分为阳性[6]。在该研究11例21-三体中发现NF增厚3例，轻度脑室扩张2例，肠管回声增强2例，轻度肾盂扩张2例，心室强光点1例，脉络膜囊肿4例。NF增厚现被认为是中孕期区分21-三体和非21-三体最准确的软指标，当中孕期发现时，其发生21-三体的危险性增加17倍[7]。增厚的NF可能会逐渐消退，但消退与否并不影响其患病风险。该院将NF增厚作为独立高危因素进行产前诊断，在该研究中有3例胎儿NF增厚，占所有21-三体胎儿的7.69%（3/39）。诊断21-三体的阳性预测值为33.3%（3/9），高于其他软指标。而该研究检出的21-三体中未发现肱骨短小者，一方面是由于该研究样本量较小，另一方面是由于孕中期超声一般产科检查中，未将肱骨作为常规测量项目所致。该研究以为在测量到股骨长度小于2 SD时，应同时测量肱骨，以联合分析风险。由于软指标常为一过性，并且亦出现在相当比例的染色体核型正常的胎儿，因此超声发现软指标后应定期随访。由于胎儿伴轻度脑室扩张、小脑延髓池增宽或轻度肾盂扩张，亦可能是神经系统或泌尿系统畸形的前期表现，因此应提高警惕。对排除染色体异常的胎儿，如不伴结构畸形则大多预后良好[8]。

近年来，国外胎儿筛查的重点已逐渐放在11～13+6周的早孕期[9]，但是由于孕早期胎儿各脏器尚未完全发育，并且胎儿生长是一个动态过程，有些畸形为一过性表现，有些畸形在早孕期尚未能被超声发现，因此孕早期超声目前仍然无法完全替代孕中期超声[10]。随着产前诊断的不断发展，以往的一些传统的超声软指标应该被重新定义，这需要对不同人群进行大规模的前瞻性研究，对21-三体胎儿的早发现、早处理是产前诊断工作的努力方向。

综上，胎儿伴软指标或结构畸形会增加患21-三体

综合征的风险，但不能以超声作为诊断的唯一手段。对孕中期超声检查发现软指标或结构畸形的胎儿，应建议孕妇行产前咨询以决定是否行侵入性穿刺。

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[4]Nyberg DA，Souter VL，EL-Bastawissi A，et al.Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy[J].J Ultrasound Med，2001，20（6）：1053-1063.

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The Value of Ultrasonographic Soft Markers and Structural Abnormalities in the Second Trimester in Prenatal Diagnosis of Trisomy 21 Syndrome

SHEN Xiao-hui1,2,XING Wei1,ZHANG Xiao-qing3,YU Bin4,ZHANG Bin4,ZHENG Fang-xiu4
1.Medical Imaging Department,The Third Affiliated Hospital of Soochow University,Changzhou,Jiangsu Province,213003 China;
2.Ultrasonography Department,Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Changzhou,Jiangsu Province,213003 China;
3.Prenatal Diagnosis Center,Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Changzhou,Jiangsu Province,213003 China;
4.Clinical Laboratory,Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Changzhou,Jiangsu Province,213003 China

[Abstract]Objective To investigate the value of ultrasonographic soft markers and structural abnormalities in the second trimester in prenatal diagnosis of trisomy 21 syndrome.Methods From January 2011 to December 2014,1448 cases in Prenatal Diagnosis Center in Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital were given amniocenteses to determine the chromosome karyotypes after consultations,of them,there were 130 cases with ultrasonographic soft markers or structural abnormalities during the second trimester.The ultrasonic images of fetuses with ultrasonographic soft markers or structural abnormalities were reviewed and compared with the results of chromosome karyotypes.Results Among 1448 cases of chromosome karyotype analyses,39 cases were found with trisomy 21 and the abnormal detection rate was 2.69%.Among the 130 cases with ultrasonographic soft markers or structural abnormalities,11 cases were found with trisomy 21 and the abnormal detection rate was 8.46%.The sensitivity and specificity of ultrasonographic soft markers and structural abnormalities in the diagnosis of trisomy 21 was 28.21%（11/39）,91.55%（1290/1409）.Of the 11 cases found with trisomy 21,3 cases also had single soft marker,4 cases had multiple soft markers,and 4 cases had structural abnormalities.The soft markers of 11 cases with trisomy 21 were thickened nuchal fold（NF）,choroid plexus cyst,mild ventriculomegal,mild pyelectasis,echogenic bowel and echogenic intracardiac focus.And the structural abnormalities of 11 cases with trisomy 21 were nasal bone short and small,nasal bone absence,digestive system abnormalities and cardiovascular system abnormalities.Conclusion Although ultrasonographic soft markers and structural abnormalities suggest a higher risk of trisomy 21 syndrome,ultrasonic diagnosis can，t be regarded as the only way for diagnosis.Prenatal counseling should be given to pregnant women whose fetus with soft markers or structural abnormalities found by ultrasonic examination in the second trimester for determining whether or not they accept invasive puncture.

[Key words]Second trimester;Ultrasonographic soft markers;Structural abnormalities;Prenatal diagnosis;Trisomy 21 syndrome

[中图分类号]R445.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2016）01（c）-0014-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.014

[作者简介]沈晓慧（1979-），女，江苏常州人，硕士在读，副主任医师，研究方向：妇产科超声。

收稿日期：（2015-10-20）