急性ST段抬高型下壁心肌梗死行急诊PCI术中出现无复流的多因素分析

周国忠 闫博宇

急性ST段抬高型下壁心肌梗死行急诊PCI术中出现无复流的多因素分析

周国忠 闫博宇

目的 探讨急性下壁心肌梗死患者急诊PCI术中出现无复流的相关危险因素。方法 选取收入住院，且行急诊PCI的急性下壁心肌梗死患者136例，收集患者临床基线资料、造影和介入治疗资料，进行统计分析。结果 急性下壁心肌梗死行急诊PCI术，术中无复流发生率约12.5%。多元回归分析显示：梗死相关动脉为分叉病变[OR=1.62，95%CI 1.420～1.862,P=0.002]、再灌注时间（＞6 h）(OR=1.558，95%CI 1.359～1.793，P=0.001)、入院时收缩压水平（＜90 mmHg）(OR=1.267，95%CI 1.140～1.381，P=0.004)，术前TIMI血流＜1级(OR=1.080，95%CI 1.052～1.142，P＜0.001)，血栓负荷程度(OR=1.580，95%CI 1.468～2.646，P=0.028)，和病变血管长度(OR=1.936，95%CI 1.886～1.992，P=0.017)是预测术中是否出现无复流现象的独立因素。结论 急性下壁心肌梗死行急诊PCI术，术中无复流发生率约12.5%。梗死相关动脉是否为分叉病变、再灌注时间（＞6 h）、入院时收缩压水平（＜90 mmHg）、术前TIMI血流＜1级、血栓负荷程度和病变血管长度等因素可预测术中是否出现无复流现象。

急性下壁心肌梗死；无复流现象；经皮冠脉介入治疗

随着人们生活水平的提高，急性心肌梗死的发病率越来越高，开通绿色通道，为急性心肌梗死患者提供急诊PCI治疗，已被证实为最有效的抢救措施。然而，急诊PCI术中可能出现各种手术并发症，严重威胁到患者的生命，在急性下壁心肌梗死患者的抢救中，发现该类患者术中出现无复流的现象高于急性前壁心肌梗死接受PCI治疗的患者，遂收集行急诊PCI术的急性下壁心肌梗死患者，进行回顾性研究，分析患者术中出现无复流的可能原因，进行多因素分析。本研究旨在探讨急性下壁心肌梗死患者行急诊PCI术，术中出现无复流的可能因素，期望找到原因后，针对危险因素采取相应的应对措施，从而降低PCI术中出现无复流的发生概率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 萍乡市人民医院为中国急性心肌梗死登记注册研究的参加单位之一，依托这一平台，连续选取2013年2月～2015年6月在本院急性心肌梗死注册登记的患病136例。

1.1.1 入选标准 按照全球统一急性心肌梗死定义[1]，符合心肌梗死诊断，依据18导联心电图，定位诊断为：急性下壁心肌梗死（包括累及正后壁、右心室）。其中一组患者术中出现无复流现象，另外一组患者术中未出现无复流现象。

1.1.2 排除标准 有以下疾病的患者：充血性心力衰竭、心肌病、心肌炎、冠状动脉栓塞[2]、严重主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、既往有心肌梗死病史，未接受PCI治疗患者。

1.2 方法 所有急性下壁心肌梗死患者均取自十二五注册研究入选患者，所有患者均由专门的数据录入员填写，并由质控员负责核查。基线信息[3]包括性别、年龄、吸烟史、体重指数、高脂血症、高血压病史、早发冠心病家族史、肾功能不全、有无2型糖尿病、周围血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、左室射血分数、血小板计数、他汀治疗率（本研究所有患者均采用阿托伐他汀40 mg负荷剂量口服，20 mg口服1/半年）、单支病变、多支病变[4]。

PCI治疗：所有患者血运重建[5]均遵循2011年ACC/ AHA急性心肌梗死操作指南进行，围手术期药物治疗均为急诊PCI术前给予阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg、氯吡格雷300 mg负荷剂量，冠脉造影结果由2名副高以上职称并取得卫计委介入准入资质医师签发报告。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

急性下壁心肌梗死行急诊PCI术，术中无复流发生率约12.5%。2组患者临床资料分析差异无统计学意义。见表1。

表1 2组资料临床分析

多元回归分析显示：梗死相关动脉为分叉病变[OR=1.62，95%CI 1.420～1.862,P=0.002]、再灌注时间（＞6 h）(OR=1.558，95%CI 1.359～1.793，P=0.001)、入院时收缩压水平（＜90 mmHg）(OR=1.267，95%CI 1.140～1.381，P=0.004)，术前TIMI血流＜1级(OR=1.080，95%CI 1.052～1.142，P＜0.001)，血栓负荷程度(OR=1.580，95%CI 1.468～2.646，P=0.028)，和病变血管长度(OR=1.936，95%CI 1.886～1.992，P=0.017)是预测术中是否出现无复流现象的独立因素。见表2。

表2 急诊PCI术中出现无复流的多因素Logistic回归分析

3 讨论

急性下壁心肌梗死行急诊PCI治疗，术中出现无复流现象的发生率约为12.5%，与既往文献报道比率一致[6]。PCI术中出现无复流现象的原因比较复杂，导致无复流的可能机制包括内皮细胞功能障碍、多支病变、冠脉痉挛、再灌注损伤[7]。术中出现无复流的患者，将出现延迟再灌注，其PCI的远期预后要较不出现的患者差。研究显示，6小时之后开通罪犯血管的患者，冠脉造影可发现患者血栓负荷更重[8]，较6小时以内开通血管的患者有着更高的无复流发生率。延迟再灌注的产生可增加远端血管栓塞的风险，手术即可获得TIMI3级血流的可能性降低 。对于急性下壁心肌梗死的患者，入院时收缩压水平（＜90 mmHg）也是开通血管的不利因素之一[9]，因此我们常先应用多巴胺升压治疗，当收缩压水平＞100 mmHg后，再开通血管，以减少再灌注损伤后低血压、恶性心律失常、无复流等风险[10]。术前TIMI血流分级[6]＜1的患者，术中出现无复流的风险显著大于TIMI血流分级达2级以上的患者，期望冠脉内抗血小板治疗能提高患者术后达到TIMI3级血流的比例。病变血管的特点， 如病变血管长度、是否为分叉病变，都是影像患者血运重建成功率的关键因素。

综上所述，急性下壁心肌梗死术中出现无复流现象原因复杂[11]，是多因素[8]参与的共同结果。术前应对患者做好评估[12-13]。对于入院前评估，即存在再灌注时间（＞6 h）、入院时收缩压水平（＜90 mmHg）、术前TIMI血流分级≤1、弥漫性长病变[14]、血栓负荷过重、后分叉或LCX-OM分叉病变的患者应该充分做好应对措施，掌控风险，努力降低PCI术中出现无复流的风险，保证手术的成功。

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Objective To identify possible factors of no-ref l ow in patients with ST elevation acute inferior myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 136 consecutive patients with acute inferio r myocardial infarction who had been treated Clinical baseline data, angiography and interventional treatment data were collected and analyzed statistically. Results Seventeen (12.5%) of the patients developed NR phenomenon during primary PCI. Multiple logistic regression analysis identif i ed that the bifurcation lesions [OR=1.62, 95% CI 1.420-1.862, P=0.002], long time from onset to reperfusion >6 hours (OR=1.558, 95%CI 1.359-1.793, P=0.001), low SBP on admission< 90 mmHg (OR=1.267, 95%CI 1.140-1.381, P=0.004), TIMI fl ow grade before primary PCI (<1) (OR=1.080, 95%CI 1.052-1.142, P<0.001), high thrombus burden (OR=1.580, 95%CI 1.468-2.646, P=0.028), and long target lesion (OR=1.936, 95%CI 1.886-1.992, P=0.017) on angiography were independent predictors of no-ref l ow. Conclusion The occurrence of no-ref l ow in acute inferior myocardial infarction after primary PCI was about 12.5%. The bifurcation lesions, long time from onset to reperfusion >6 hours, low SBP on admission <90 mmHg, TIMI fl ow grade before primary, PCI, high thrombus burden and long target lesion are the independent predicted factors.

Acute inferior myocardial infarction; No-ref l ow phenomenon; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.003

国家十二五科技计划项目：急性心肌梗死注册研究（萍乡市人民医院资料）（2011BA111B02）

江西 337000 江西省萍乡市人民医院（周国忠 闫博宇）