硬脊膜外注射地塞米松预防剖宫产术后急性腰背部疼痛的临床观察

赵 丹，余瑞云，李园园，兰忠平，倪家骧，杨立强，窦 智

·论著·

硬脊膜外注射地塞米松预防剖宫产术后急性腰背部疼痛的临床观察

赵 丹，余瑞云，李园园，兰忠平，倪家骧，杨立强，窦 智

716000 陕西省延安市，延安大学附属医院麻醉科(赵丹，余瑞云，李园园，兰忠平)；首都医科大学附属宣武医院疼痛科(倪家骧，杨立强，窦智)

【摘要】目的探究硬脊膜外注射地塞米松对剖宫产术后急性腰背部疼痛的预防作用。方法选取2015年2—7月于延安大学附属医院手术室行腰硬联合麻醉下剖宫产且符合纳入与排除标准的患者60例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为地塞米松组(A组，30例)和0.9%氯化钠溶液组(B组，30例)。A组硬脊膜外注射地塞米松，B组注射0.9%氯化钠溶液。记录患者一般资料(包括年龄、体质量、术中出血量、手术时间)，观察并记录患者术后急性腰背部疼痛情况及术后第2天白细胞计数、C反应蛋白水平。结果B组1例患者因手术时间过长剔除。A组患者术后急性腰背部疼痛发生率低于B组(P<0.05)。两组患者白细胞计数、C反应蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论硬脊膜外注射地塞米松可有效预防剖宫产术后急性腰背部疼痛。

【关键词】麻醉，硬膜外；地塞米松；剖宫产术；腰痛；背痛

赵丹，余瑞云，李园园，等.硬脊膜外注射地塞米松预防剖宫产术后急性腰背部疼痛的临床观察[J].中国全科医学，2016，19(15)：1755-1757.[www.chinagp.net]

Zhao D,Yu RY,Li YY,et al.Efficacy of epidural dexamethasone in the prevention of acute low back pain after cesarean section[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1755-1757.

剖宫产术后腰背部疼痛给患者带来巨大痛苦，受到临床医生的广泛关注。剖宫产术后急性腰背部疼痛控制不佳是导致长期慢性腰背部疼痛的直接原因[1]。Soares等[2]、Lavand′homme[3]统计发现，剖宫产患者术后急性疼痛程度每增长1%，发生慢性疼痛的概率就增加12.7%。患者经静脉自控镇痛是临床最常用的术后镇痛方式，可以维持稳定的血药浓度，达到较好的镇痛和镇静效果，但对剖宫产患者术后急性腰背部疼痛的预防效果不佳[4]。剖宫产术后急性腰背部疼痛与多种因素相关，包括孕期腰背肌及韧带损伤、麻醉穿刺后局部损伤等。地塞米松是一种长效的水溶性类固醇激素，对伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛的疗效显著[5-6]，可作为围术期用药。本研究旨在探究硬脊膜外注射地塞米松对剖宫产术后急性腰背部疼痛的预防作用并分析其安全性。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级I～II级，年龄20～35岁，体质量70～85 kg，足月单胎妊娠。排除标准：(1)存在硬脊膜外麻醉禁忌证(脊柱融合、凝血机制异常、局部感染等)者；(2)硬脊膜外麻醉过程中出现根性症状者；(3)近6个月内接受过激素类或免疫抑制剂治疗者；(4)有糖皮质激素禁忌证者。

1.2研究对象及分组选取2015年2—7月于延安大学附属医院手术室行腰硬联合麻醉下剖宫产且符合纳入与排除标准的患者60例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为地塞米松组(A组，30例)和0.9%氯化钠溶液组(B组，30例)。剔除标准：(1)术中出血量>300 ml者；(2)手术时间>1.5 h者。本研究经过延安大学附属医院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.3麻醉及镇痛方法患者入手术室后，常规进行动态心电监护，包括心电图(五导联)、无创血压、血氧饱和度，每15 min自动测量1次，直至手术结束。开通静脉通路，按先晶后胶、先快后慢的原则常规静脉补液。腰硬联合麻醉：患者左侧卧位，腰3～4棘间穿刺进针，布比卡因重比重腰麻液(1.5 ml的0.75%布比卡因+0.2 ml高渗葡萄糖注射液，脑脊液稀释至3.0 ml)2 ml，控制麻醉平面在T4以下。术中维持患者生命体征平稳，给予无创面罩吸氧。剪断胎儿脐带后，经硬脊膜外导管给予2%利多卡因5 ml后观察10 min，确认导管位置后，如患者无特殊不适，A组硬脊膜外注射地塞米松4 mg(加0.9%氯化钠溶液稀释至5 ml)，B组注射0.9%氯化钠溶液5 ml。术毕连接静脉自控镇痛泵，药物配比为地佐辛0.8 mg/kg+托烷司琼注射液10 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。设置静脉自控镇痛泵参数：总容量100 ml，背景剂量2 ml/h，追加容量0.5 ml/次，追加间隔≥15 min。控制视觉模拟评分法(VAS)评分<3分。麻醉恢复室观察30 min，无特殊不适后返回病房。

1.4观察指标记录患者一般资料(包括年龄、体质量、术中出血量、手术时间)，观察并记录患者术后急性腰背部疼痛情况及术后第2天白细胞计数、C反应蛋白水平。其中术后急性腰背部疼痛程度分为轻度(VAS评分1～3分)、中度(VAS评分4～7分)、重度(VAS评分8～10分)。

2结果

2.1一般情况B组1例患者因手术时间过长剔除。两组患者年龄、体质量、术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2术后急性腰背部疼痛情况比较A组患者术后发生急性腰背部疼痛5例(16.7%)，其中轻度3例、中度2例；B组患者术后发生急性腰背部疼痛24例(82.8%)，其中轻度5例、中度17例、重度2例。A组患者术后急性腰背部疼痛发生率低于B组，差异有统计学意义(χ2=2.53，P<0.01)。

2.3白细胞计数、C反应蛋白水平比较两组患者白细胞计数、C反应蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1　两组患者一般资料比较±s)

注：A组=地塞米松组，B组=0.9%氯化钠溶液组

Table2ComparisonofWBCandC-reactiveproteinlevelbetweenthetwogroups

组别例数白细胞计数(×109/L)C反应蛋白(mg/L)A组3012.0±0.812.3±2.4B组2911.9±0.912.5±1.5t值0.450.38P值0.650.70

3讨论

剖宫产术后急性腰背部疼痛的发生率逐年增高，主要与近年来经济水平的提高导致产妇肥胖及胎儿体型过大有关[3]。巨大胎儿压迫产妇腰骶部神经丛导致腰骶部神经分布区相关神经受损，是围生期患者发生腰骶部疼痛的高危因素；产妇肥胖造成麻醉穿刺困难，进一步增加了神经损伤的风险[7]。目前临床常用的术后镇痛方案是多模式联合镇痛，多采用患者硬脊膜外自控镇痛或静脉自控镇痛，联合应用多种镇痛、镇吐及呼吸抑制拮抗剂等。这些镇痛方案大多可以有效缓解患者术后急性切口痛，但对患者术后急性腰背部疼痛的治疗效果欠佳[4]。术后急性腰背部疼痛控制不佳常导致慢性持续性腰背部疼痛的发生，严重影响患者生活质量[1]。因此，继续探索高危产妇剖宫产术后急性腰背部疼痛的有效治疗方案具有重要意义。目前硬脊膜外注射地塞米松治疗慢性腰背部疼痛较广泛，疗效较为肯定，但剂量较大时会造成免疫抑制等并发症的出现，因此在治疗有效的基础上，小剂量单次应用是安全用药的基础原则[8]。

本研究把慢性腰背部疼痛的治疗方案应用于剖宫产术后急性腰背部疼痛的预防，并调整地塞米松剂量，取得了较为满意的效果，结果显示，A组患者术后急性腰背部疼痛发生率低于B组；两组患者白细胞计数、C反应蛋白水平无差异，与其他地塞米松缓解腰背部疼痛的研究结果相符[9]，提示硬脊膜外注射小剂量地塞米松可有效控制剖宫产术后急性腰背部疼痛的症状。

硬脊膜外地塞米松主要通过神经调节和体液调节降低患者疼痛敏感性，增强阿片类药物的镇痛效果，达到有效减轻患者急性疼痛强度、降低腰背部疼痛发生率的作用[10]。首先，硬脊膜外注射地塞米松可以抗感染、减轻水肿及预防穿刺路径组织粘连。其次，地塞米松经血液循环在全身起效，可以有效抑制炎性反应过程中磷脂酶A2及环氧化酶的激活，抑制脊髓内前列腺素水平的升高，降低伤害性感受器敏感性，预防中枢痛觉过敏；同时增强脊髓内阿片类药物受体敏感性[8]，增强阿片类药物的镇痛效果[9]。再者，局部较高浓度的类固醇激素可以调节无髓鞘的C类纤维及有髓鞘的A类纤维的痛觉传导，降低机体对急性疼痛的敏感性[11]。但其具体机制尚不明确，还需进一步研究。

综上可知，硬脊膜外注射地塞米松可以有效预防剖宫产术后急性腰背部疼痛。虽然本试验未见任何其他严重不良反应，但其他研究结果显示，硬脊膜外激素注射可造成严重并发症，如失明、瘫痪等，这些并发症的出现多与穿刺所致血管痉挛有关，并且均发生于颗粒型类固醇激素注射，未见于地塞米松等非颗粒型类固醇激素注射[12]。因此，对于激素类药物硬脊膜外注射的研究还需进一步深入，以明确更好的穿刺路径和最佳的给药剂型、剂量。由于随访困难，未能收集患者术后1个月或更长时间的腰背部疼痛情况，故硬脊膜外注射地塞米松对剖宫产术后慢性腰背部疼痛的预防作用仍有待进一步探讨。

作者贡献：赵丹、兰忠平、倪家骧进行试验实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；余瑞云、李园园进行试验实施、评估、资料收集；杨立强、窦智进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：崔丽红)

Efficacy of Epidural Dexamethasone in the Prevention of Acute Low Back Pain After Cesarean Section

ZHAODan,YURui-yun,LIYuan-yuan,etal.

DepartmentofAnesthesiology,Yan′anUniversityAffiliatedHospital,Yan′an716000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of the epidural injection of dexamethasone in the prevention of acute low back pain after cesarean section.MethodsFrom February to July in 2015,we enrolled 60 patients who underwent cesarean section with combined spinal-epidural analgesia and were accorded with inclusion and exclusion criteria from Yan′an University Affiliated Hospital.Using random number table method,we divided the patients into two groups:dexamethasone group(group A,n=30)and 0.9% sodium chloride solution group(group B,n=30).Patients of group A were administrated with epidural dexamethasone,and patients of group B were administrated with 0.9% sodium chloride solution.General data of the patients were recorded,including age,body mass,intraoperative blood loss and duration of operation.The acute low back pain after operation and the white blood cell count and C reactive protein level on the second day after operation were observed and recorded.ResultsOne patient in group B was excluded due to excessively long duration of operation.Group A was lower than group B in the incidence of acute lumbar back pain after operation(P<0.05).The two groups were not significantly different in white blood cell count and C-reactive protein level(P>0.05).ConclusionEpidural dexamethasone can effectively prevent acute low back pain after cesarean section.

【Key words】Anesthesia,epidural;Dexamethasone;Cesarean section;Low back pain;Back pain

基金项目：北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目(ZYLX201507)

通信作者：兰忠平，716000 陕西省延安市，延安大学附属医院麻醉科；E-mail：LZP1973919@163.com

【中图分类号】R 441.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.004

(收稿日期：2016-01-01；修回日期：2016-03-21)

·专题研究·

倪家骧，100053 北京市，首都医科大学附属宣武医院疼痛科；

E-mail：nijiaxiang@263.net