手术大出血和急性髓系白血病患者血小板数量变化及与凝血指标的关系

高旖鑫　任　俊　林静霞　邹秋琼　肖　帆　周振海

dvd52@163.com



手术大出血和急性髓系白血病患者血小板数量变化及与凝血指标的关系

高旖鑫1任俊1林静霞1邹秋琼1肖帆1周振海2，*

dvd52@163.com

【摘要】目的：分析手术中大量失血和急性髓系白血病患者血小板减少与凝血功能的关系。方法：选择本院手术大出血患者(手术大出血组)、急性髓系白血病患者(急性髓系白血病组)各30例，体检健康人群30例为健康对照组，平行检测三组血小板计数(PLT)、血浆纤维蛋白原(FIB)含量及凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和国际标准化比值(INR)，比较各指标组间差异，分析各组PLT与凝血指标的相关性。结果：手术大出血组、急性髓系白血病组PLT明显低于健康对照组(P<0.01)，急性髓系白血病组更低(P<0.01)；急性髓系白血病组PT、APTT较健康对照组显著延长(P<0.01)，手术大出血组较急性髓系白血病组PT、APTT延长，INR升高(P<0.01)；手术大出血组FIB水平较健康对照组显著降低(P<0.01)。相关性分析表明，急性髓系白血病患者PLT与FIB水平呈负相关(r=-0.374，P<0.05)。结论：术中大量出血患者PLT高于急性髓系白血病患者，但凝血功能较差，出血风险较大。

【关键词】手术大出血；急性髓系白血病；血小板计数；凝血功能

血小板数量减少可见于急性髓系白血病等血液系统疾病或大出血所致弥散性血管内凝血(DIC)等严重创伤性疾病，临床上均需大量输注机采血小板等进行治疗。血液系统疾病的血小板减少源于造血系统异常、血小板生成障碍；急性大出血是因大量血液急性丢失所致。两者病因不同，但都存在血管内皮损伤、大量凝血因子及血小板消耗导致的凝血功能紊乱。临床不能仅依据血小板计数(PLT)来判断血小板降低导致的出血风险,还需关注凝血机制变化。本文观察骨科手术患者大量失血和急性髓系白血病患者的PLT变化及与凝血指标即凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、血浆纤维蛋白原(FIB)水平的关系，为临床控制出血风险提供参考。

1资料与方法

1.1病例及纳入和排除标准

2015-01—2015-06在本院就诊并住院患者，包括骨科手术病例(手术大出血组)和血液科的血液病病例(急性髓系白血病组)，均按入院先后顺序编号后，采用随机数字表法各抽取30例入组。

手术大出血组包括确诊为脊柱畸形(n=8)、髋关节病(n=12)、盆骨骨折(n=10)且适宜脊柱矫形、髋关节翻修、骨盆复位等手术治疗患者，术前PLT、凝血指标等均在正常范围，术中出血量均大于1000ml，符合急性大出血诊断[1]。男21例，女9例，中位年龄57.5(16-83)岁，术中输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，维持患者Hb>80g/L，PT和APTT<正常对照值1.5倍[2]。术后6h内未行抗凝抗栓治疗，未输注血小板。急性髓系白血病组患者均符合急性髓系白血病临床诊断标准[3]。男17例，女13例，中位年龄34.5(17-60)岁。两组病例分别排除慢性心血管疾病患者，术前有发热、感染及有化疗史者，心肺疾病患者，凝血功能障碍者，使用免疫抑制剂患者，稳定心绞痛及近期3个月发作患者，出血及血栓性疾病史及1个月内服用过影响凝血功能药物者。

另选在本院体检健康人群30例作为健康对照组，男16例，女14例，中位年龄35.5(18-59)岁。

1.2检测指标和方法

手术大出血组在患者术后6h内，急性髓系白血病组在患者化疗前，健康对照组在体检当天早晨，空腹抽取肘静脉血4.7ml，其中2.0 ml用EDTA-K2抗凝，混匀后采用日本Sysmex XE-5000型自动血液分析仪及原厂配套试剂(批号：547231)检测PLT；另2.7ml用枸橼酸钠(0.3ml)抗凝 ，3 000r/min离心20min分离血浆，采用德国RM66CP-X型全自动凝血分析仪及美国IL公司试剂(货号：002039)检测PT、APTT、INR和FIB。PT 测定采用一期法, APTT 测定采用凝固法, FIB 测定采用Clauss法；INR值通过PT值和测定试剂的国际敏感指数计算。

1.3统计学处理

2结果

2.1各组PLT和凝血指标比较

三组PLT、PT、APTT、INR和FIB水平差异均有统计学意义(P<0.01)，手术大出血组和急性髓系白血病组PLT均较健康对照组显著减少(t=9.53、8.74，P<0.01)，急性髓系白血病组较手术大出血组患者减少更多(t=3.59，P<0.01 );急性髓系白血病组PT、APTT较健康对照组延长(t=8.74、8.26，P<0.01)，手术大出血组较急性髓系白血病组PT、APTT延长，INR升高(t=9.25、12.34、7.54，P<0.01)；急性髓系白血病组FIB稍低于健康对照组，差异无统计学意义(t=1.83，P>0.05)，手术大出血组FIB明显低于健康对照组(t=8.02，P<0.01)。见表1。

表1　各组PLT和凝血指标比较均=30)

注：与健康对照组比较，1)P<0.01；与急性髓系白血病组比较，2)P<0.01

2.2各组PLT与凝血指标的相关性分析

健康对照组PLT与其各凝血指标均无显著相关性(r=0.021、0.087、0.174、0.059，P均>0.05)。急性髓系白血病组PLT与FIB水平呈负相关(r=-0.374，P<0.05)，但与PT、APTT、INR均无相关性(r=0.177、-0.077、-0.023，P>0.05)。手术大出血组PLT与PT、APTT、INR和FIB亦无相关性(r=-0.205、-0.219、-0.116、-0.268，P>0.05)。

3讨论

生理情况下，血小板参与机体止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成等过程，当疾病导致血小板严重减少时，常伴发凝血功能紊乱甚至危及生命[4]。临床上导致血小板减少的病因较多，可分为血液系统疾病和非血液系统疾病两类，但由于疾病的复杂性，常有多种病因机制参与其中。因此，仅凭PLT降低并不能准确反映患者实际出血倾向，至少应综合分析其凝血功能变化方能诊断。

本文观察了两种原因所致的血小板减少，即消耗性血小板减少(手术大出血患者)和生成障碍性血小板减少(急性髓系白血病)患者的血小板数量变化及与凝血指标PT、APTT、INR、FIB的相关性。结果显示，急性髓系白血病和手术大出血均会导致血小板大量减少。由于急性髓系白血病是造血系统的髓系原始细胞克隆性恶性增殖性疾病，具有高度异质性[5]，患者血小板减少较严重。手术大出血组患者术前PLT正常(100-300×109/L)，术中急剧下降，为减少出血，术中输注新鲜冰冻血浆以加强凝血功能，检测结果与健康对照组和急性髓系白血病组比较，PT、APTT仍明显延长，INR显著升高，FIB明显降低(均P<0.01)，提示手术大出血患者更易发生出血风险。原因可能与外源性创伤容易并发凝血功能障碍[6]创伤产生的应激反应[7]以及术中血液大量丢失后补液(晶体、胶体、血液成分等)使血液稀释又未能及时补充足够的血浆和FIB[8]有关。

相关分析结果表明，只有急性髓系白血病患者PLT与FIB呈显著负相关，这可能由于血小板急剧减少引起机体负反馈调节，使凝血机制中FIB分泌增加所致。手术大出血组因为补液及输注红细胞和新鲜冰冻血浆，对PLT与凝血指标的相关性分析结果造成了一定的影响，有待进一步探讨。

综上所述，尽管手术大出血患者血小板减少程度较急性髓系白血病患者低，但其凝血机制紊乱更严重，出血风险较大，临床应关注患者出血指征，制定合理干预策略。

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高旖鑫(1986-)，女，汉族，硕士研究生，研究方向为凝血机制

参考文献

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3Ohgami RS, Arber DA. The diagnostic and clinical impact of genetics and epigenetics in acute myeloid leukemia[J]. Int J Lab Hematol,2015,37(Suppl 1):122-132.

4王金磊. 危重患者血小板减少症发病危险因素及预后分析[J]. 中国卫生标准管理,2015,20(17):9-10.

5范佳鑫，曾英坚，吴建伟，等. 同种异体NK细胞对CD34+CD38-早期急性髓系白血病细胞的体外杀伤作用[J]. 广东医学,2015,36(2):192-195.

6Cotton BA, Gunter OL, Isbell J, et al. Damage control hematology: the impact of a trauma exsanguination protocol on survival and blood product utilization[J]. J Trauma,2008,64(5):1 177-1 183.

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8To MS, Hunt BJ, Nelson-Piercy C. A negative D-dimer does not exclude venous thromboembolism (VTE) in pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol,2008,28(2):222-223.

The Relationship between the Change of Platelet Count and Coagulation in Surgical Bleeding and Acute Myeloid Leukemia Patients

GAO Yi-xin1, REN Jun1, LIN Jing-xia1, ZOU Qiu-qiong1, XIAO Fan1，ZHOU Zhen-hai2，*

1Department of Blood Transfusion；2Department of Hematology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China；*Corresponding author

【Abstract】Objective: To analysis effect of a large amount of blood loss in operation with thrombocytopenia caused acute myeloid leukemia on blood coagulation function. Method: 90 cases of patients in our hospital were classified in surgery massive bleeding group(n=30), acute myeloid leukemia group(n=30)and normal control group(n=30). The content of PLT, FIB in the blood and the time of PT, APTT, INR were detected, differences between groups of indicators, and the correlation between each PLT and other indicators were analyzed.Results: The PLT count of surgical massive bleeding group and the acute myeloid leukemia group were significantly lower than the normal control group(P<0.01), acute myeloid leukemia group was the lowest. The PT, APTT in the acute myeloid leukemia groups compared with normal control group were significantly extended(P<0.01)，the most prolonged was surgery massive bleeding group(P<0.01). Another, surgical bleeding group FIB level was significantly lower than normal control group(P<0.01). The correlation analysis showed that the acute myeloid leukemia group PLT and FIB levels were a negative correlation. Conclusion: The PLT count in surgery massive bleeding patients is higher than in patients with acute myeloid leukemia patients, but the blood coagulation function is poorer, there is a greater risk of bleeding.

【Key words】Surgical bleeding; Acute myeloid leukemia; Platelet count; Coagulation function

[中图分类号]R619+1R551.3

[文献标识码]A

[文章编号]1005-1740(2016)02-0018-03

第一作者简介：本文

本文2015-12-22收到，2016-03-23修回