腔隙性脑梗死的防治

孙永安

根据中国国家卒中登记（CNSR）数据，我国急性缺血性卒中患者中，腔梗患者占到16.8%。按照我国每年新发卒中人数200万计算，每年约33万新发腔梗患者，值得临床上给予特别关注。

腔隙性脑梗死简称腔梗，既是部位和大小的形态学诊断名词，又是脑梗死的病因学诊断名称。从形态学上定义，这些病理上发现的脑腔隙灶是穿支动脉闭塞急性坏死所致，归为缺血性卒中的一个亚型；从病因学角度定义，是作为脑梗死病因学诊断中的“小动脉闭塞亚型”而出现，即排除心源性、大动脉粥样硬化性以及其他病因后，由小动脉病变所致的卒中。按照有无症状，腔梗分为有临床表现和无症状性两类。

引起腔梗的常见基础疾病

⒈年龄：年龄和腔梗密切相关。45岁以后年龄每增加10岁，腔梗的危险性增加约1倍。60岁以上人群中腔梗多见。

⒉高血压：高血压是本病的直接原因，大约有90%的腔梗患者伴发高血压。在高血压作用下，脑微小动脉某些节段发生脂质透明变性、纤维蛋白样坏死及微细粥样硬化，其中最重要的是脂质透明样变引起腔梗。

⒊糖尿病：糖尿病可引起脂质代谢障碍，产生广泛的血管变性，从而加速、促进小动脉粥样硬化，特别是脑深部小动脉的粥样硬化。糖尿病引起的毛细血管病变及血液高凝状态是腔梗的独立危险因素。

⒋高脂血症：高脂血症特别是高低密度脂蛋白血症，可以引起动脉粥样硬化，尤其是微小动脉的硬化改变。另外，高血脂可以使血液黏稠度增加、血流缓慢、血小板功能及体内抗凝血作用异常而诱发腔梗。

⒌脑微小栓塞：小栓子脱落造成的脑微小栓塞也可出现类似于腔梗的临床表现。心房纤颤等心律失常是造成心源性栓塞的主要原因，颈动脉的不稳定斑块是造成颈动脉来源栓子的主要原因。但是这一类小梗死以位于大脑皮层者较多，与位于大脑深部的腔梗有所区别。

⒍不良生活习惯：高盐高脂饮食、吸烟、酗酒、久坐、生活不规律等，也是腔梗的危险因素。

如何早期发现腔梗

由于腔梗面积较小，部分患者可无不适症状，仅在影像检查时发现异常。因此，在临床上较难早期发现。如何尽早发现自己是否患有腔梗呢？

首先，腔梗患者多伴有高血压、糖尿病、高血脂等代谢异常，该类患者常常对上述疾病的管控较差。临床上年龄超过50岁的类似患者，可以行头颅CT或MRI检查来识别是否具有腔梗，特别是MRI检查，有着比较高的分辨率，能够早期发现腔梗。

其次，建议患者每年进行常规体检，对自己的血压、血脂等指标进行监控，并且检查经颅多普勒（TCD）及颈动脉彩超，如果发现颈部有动脉内膜增厚或斑块形成，应该进一步检查头颅，以早期发现是否有腔梗。

再次，如果临床上出现腔梗的症状，如一侧面部或上、下肢突然有麻木感或烧灼感，软弱乏力，嘴歪，流口水；突然出现说话困难或听不懂别人的话；突然感到眩晕，摇晃不定，尤其是眩晕常伴有肢体症状，比如抬腿费力，走路如同踩在棉花上；短暂的意识不清或嗜睡等，这些都可能是腔梗的症状，需要重视。

腔梗急性期的治疗

在治疗原则上，腔梗基本上等同于脑血栓形成，急性期以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。但由于腔梗的特殊性，在治疗上也有它的特点。

⒈溶栓治疗：对于腔梗来说，急性期一般不需要溶栓治疗，主要是由于腔梗的临床症状较轻，溶栓治疗所获得的收益有限，但是其出血性风险比较高。

⒉抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素。但腔梗一般不需要抗凝治疗，抗凝治疗方案主要用于心源性栓塞的脑梗死患者。

⒊降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，达到治疗脑梗死的目的。常在发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。

⒋血液稀释疗法：是目前比较常用的脑梗死治疗方法，目的是降低血液黏稠度、改善微循环和补充血容量不足。

⒌活血治疗：临床上常用川芎、银杏等制剂。

腔梗复发的预防

如果腔梗的病因没有得到有效控制，大部分腔梗是会逐渐进展的。如果脑内逐渐出现广泛多灶性腔梗，在叠加效应的作用下，病情继续加重，最终可能会发展为智力衰退甚至痴呆。

⒈有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化，可减少腔梗复发的可能性。虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变，但使血压逐渐降到正常水平，对本病的预防有重要意义。合理控制血糖、血脂等危险因素，对防止腔梗复发也很重要。

⒉使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物来预防腔梗的再发，是比较合理的治疗方案。

⒊钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等可以减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。

⒋活血化瘀类中药如银杏制剂，对腔梗患者的神经功能恢复可能有所裨益。

防患脑梗于未然

由于腔隙性脑梗死是深穿支小动脉闭塞所致的缺血性脑血管疾病，这些血管大多属终末支，一旦梗死形成，侧支循环极难建立，所以临床上虽然患者症状较轻，但不易恢复，应重在预防。

⒈控制腔梗的危险因素：40岁以上的中老年人要定期测量血压，及早发现高血压并合理治疗。要采用低盐饮食，每日食盐3克以内。如果血压控制不佳，如长时间的高血压未作适当的降压治疗；或虽然按时服药，血压仍长期在较高的水平；或间断降压治疗，血压时常突然增高；不注意气候情绪变化及身体过度疲劳等诱发因素的影响；过分降压往往使夜间血压过低；等，都容易引起腔梗。另外，对于糖尿病及高脂血症也需要积极防控。

⒉定期做血液流变学及血流动力学检查：血液黏度的动态改变，高血糖及高脂血症等都容易引起高黏滞血症。因此应限制精制糖和含糖类的甜食，如点心和糖果的摄入。饮用含糖饮料后，体内的糖会转化成脂肪，并在体内蓄积，会增加体重、血糖、血脂及血液黏滞度，所以也要控制饮料的应用。定期查颈动脉彩超及TCD，了解颅脑血流动力学也有很重要意义。

⒊积极改变不良生活习惯：烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓；大量饮用烈性酒对血管有害无益。调整饮食结构，提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物，多吃新鲜蔬菜和水果。忌高脂肪、高热量食物，如肥肉、动物内脏、鱼卵等；少食花生等含油脂多、胆固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、动物内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。

⒋增加体育活动，保持心情舒畅：应进行适当适量的体育锻炼，不宜做剧烈运动。可进行散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动，根据个人的身体情况选择，但应以不过度疲劳为度。适当的体育锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性。