血清PCT检测在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎分级诊疗中的应用价值

张 燕，王全楚，李 娜

解放军第153中心医院感染科，河南 郑州 450042

血清PCT检测在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎分级诊疗中的应用价值

张 燕，王全楚，李 娜

解放军第153中心医院感染科，河南 郑州 450042

目的 探讨依据血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平对肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)患者进行分级诊疗的可能性。方法 选取解放军第153中心医院2013年2月-2016年2月收治的430例肝硬化腹水合并SBP患者作为观察对象，入院次日使用抗生素前应用电化学发光免疫法(ECLI)测定全部患者外周血PCT水平；然后依据PCT由低到高的4个层级水平(0.1～0.5 ng/ml、0.5～2.0 ng/ml、2.0～10 ng/ml、>10 ng/ml)将肝硬化合并SBP患者按病情严重程度相应地分成轻度、中度、重度、极重度4个组别，分别进行规范化的抗感染和护肝治疗，1个月后观察疗效并判断预后。结果 430例SBP患者分为A级轻度310例(72.1%)，B级中度73例(17.0%)，C级重度28例(6.5%)，D级极重度19例(4.4%)。随PCT水平由A、B、C、D逐级升高，SBP病情由轻度、中度、重度、极重度逐步加重，并发症明显增多，病死率显著增加的趋势相当明显。B组、C组、D组的病死率较A组明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 血清PCT水平检测对肝硬化合并SBP的早期诊断并据此进行分级诊疗有一定的临床价值。

肝硬化；降钙素原；分级诊疗；自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化患者常见的严重并发症之一。一旦发生，治疗困难且临床病死率高，仍是内科治疗难题之一。因此，对肝硬化并发SBP的早期诊断及规范化诊疗极其重要，但目前有效诊断方法不多，腹水培养阳性率低且结果回示慢，腹水细胞数受腹水量、标本采集等多方面因素影响而不尽人意。我们尝试采用降钙素原(procalcitonin，PCT)水平对SBP严重程度进行分级诊疗和预后评估取得了较好的效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取解放军第153中心医院2013年2月-2016年2月收治的430例肝硬化腹水合并SBP患者作为观察对象，肝硬化和SBP的诊断符合相关的国内外指南标准。其中，乙肝肝硬化380例，丙肝肝硬化45例，乙型及丙型肝炎重叠5例；男351例，女79例；年龄28～81岁，中位年龄56岁。另选取50例肝硬化腹水不伴SBP患者作为对照，收集临床资料并全部检测 PCT。

1.2 PCT检测所有患者入院后均于次日晨起抽取肘静脉血测定PCT及肝肾功能指标，采用电化学发光免疫法(ECLI)进行检测，PCT水平检测结果分为4级：A级0.1～0.5 ng/ml，B级0.5～2.0 ng/ml，C级2～10 ng/ml，D级>10 ng/ml。对应的SBP分级为轻度、中度、重度和极重度，经过1个月规范化的抗感染和护肝治疗后统一观察疗效并判定预后。

1.3 细菌或真菌培养对160例伴有发热或全身感染征象患者常规进行血或腹水细菌及真菌培养，并与PCT检测结果比较。

2 结果

2.1 肝硬化合并SBP患者PCT检测及分级诊疗结果50例对照组患者血清PCT全部<0.1 ng/L；430例SBP患者按PCT水平依次分为A级轻度310例(72.1%)，B级中度73例(17.0%)，C级重度28例(6.5%)，D级极重度19例(4.4%)。A级、B级居多，说明SBP以轻中度炎症为主，本质上仍然属于腹腔局部感染，并未弥散到全身。PCT值达到C级、D级的重度和极重度SBP仅占11%左右，但已达到脓毒血症水平，需要用强效抗生素积极处理，否则可能加重肝肾功能衰竭。随PCT水平A～D逐级升高，病情加重、患者并发症增多、病死率增加的趋势相当明显。B组、C组、D组的病死率较A组明显增加，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

2.2 肝硬化合并SBP患者血清或腹水培养结果与PCT水平的相关性160例伴有发热或全身感染征象者中，常规血或腹水细菌及真菌培养阳性22例，阳性率为13.8%。其中，G-菌16例，大肠埃希氏菌14例，肺炎克雷白菌2例；G+菌4例，金黄色葡萄球菌和粪肠球菌各2例；真菌2例，近平滑和克柔念珠菌各1例。硬化患者SBP感染以G-菌为主，G-菌组PCT水平较G+菌、真菌组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 肝硬化合并SBP患者依据PCT分级诊疗及预后分析

注：并发症指SBP以外的消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌等。

表2 22例培养阳性患者PCT水平分析

3 讨论

SBP是肝硬化腹水的常见并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一。临床表现缺乏特异性，仅有少数患者同时出现发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛等腹膜炎的典型症状及体征；腹水培养的阳性率低，且至少要在72 h后回示结果，对临床早期诊断、治疗及严重程度判定造成困扰。我们按照血清PCT水平对肝硬化SBP患者进行早期诊断和分级诊疗是一种有益的探索与尝试。

PCT作为一种新的感染标志物，对细菌感染具有较高的临床应用价值。在正常生理状态下，PCT由甲状腺C细胞合成，是一种无激素活性的降钙素前体，在血浆中含量很少。机体受感染时甲状腺外组织可大量产生PCT。有研究表明，PCT在细菌感染患者体内水平急剧升高。从感染后4 h开始，6～8 h达到峰值，此后24 h持续保持较高水平。因此，PCT对肝硬化合并SBP早期诊断具有较高的特异度和敏感度[1-3]。

本研究发现，肝硬化伴SBP患者血清PCT绝大多数(72.1%)处于较低水平，只有极少数(11%左右)达到脓毒血症水平，一方面说明SBP本质上仍然属于腹腔局部感染，并未弥散到全身。另一方面，由于肝硬化后期肝脏合成功能下降，对PCT等炎症介质的合成也相应减少。同时，我们观察到随着PCT水平由A～D逐级升高，SBP病情进行性加重、患者并发症增多、病死率增加的趋势也相当明显，存在较好的对应关系。因此，按照血清PCT水平对肝硬化SBP患者进行分级诊疗，具有一定的合理性和临床实用价值。PCT不仅可以对SBP早期诊断，还可以动态观察、判断疗效，指导临床合理用药。

本组430例患者中，310例SBP患者PCT轻微升高，临床症状较轻，提示感染在腹腔局部，未大量入血，一般抗生素可较好控制，预后良好，其中4例患者死于其他并发症，并非SBP所致。随腹腔感染加重，内毒素释放入血，引起全身脓毒血症，PCT明显升高，多脏器功能损伤加重，并发症增加，虽抗生素级别升高，但患者死亡率仍然升高，多预后不良。

PCT的生成过程受细菌毒素及炎症因子等多因素调节，细菌内毒素为PCT增高的主要诱导因子[4-7]，SBP患者多为G-菌感染，细菌裂解释放内毒素，故PCT可较好反映腹腔感染严重程度，及评估有无全身脓毒血症，指导临床抗生素应用及预后判断，值得临床推广及进一步研究[8-12]。但PCT对局部细菌及G+菌的反应不如G-菌敏感，可能与前者缺乏内毒素刺激有关，检测结果相对轻于实际感染程度；另外尚有多种非细菌感染的特殊情况也可引起PCT一过性升高，如机体遭遇大手术、大创伤、出生48 h内新生儿及小细胞肺癌、循环不稳定者，临床医师应结合患者症状、体征及其他辅助检测综合分析，加以甄别[13-14]。

总之，PCT是一种新型的实验室诊断指标，检测具有敏感、高效、周期短的特点，可以弥补腹水常规检查和细菌学检查的不足，因此，逐渐用于SBP的早期诊断，甚至用于判断患者的预后。

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(责任编辑：李 健)

Application value of grading therapy of PCT in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis

ZHANG Yan, WANG Quanchu, LI Na

Department of Infectious Disease, the 153 Hospital of PLA, Zhengzhou 450042, China

Objective To detect the concentration of procalcitonin (PCT) in blood and to investigate the diagnosis value of PCT in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis (SBP).Methods Four hundred and thirty patients with cirrhosis and SBP were divided into 4 groups according to PCT different levels A to D. The PCT in blood was determined by electrochemiluminescence immunoassay (ECLI). The fasting venous blood in the upper limb were obtained from all patients at the time of within 24 hours after admission, before using of antibiotics.Results The concentration of PCT in 430 patients with SBP as follows: there were 310 cases (72.1%) in group A, 73 cases (17.0%) in group B, 28 cases (6.5%) in group C and 19 cases (4.4%) in group D. The concentration of PCT in group B～D with severer SBP and poorer outcome was higher than that in group A, which had statistical differences (P<0.01).Conclusion The detection of the concentration of PCT in blood has certain clinical significance in diagnosis and grading therapy in patients with cirrhosis and SBP.

Liver cirrhosis; Procalcitonin; Grading therapy; Spontaneous bacterial peritonitis

张燕，主治医师，研究方向：各型肝病的临床诊疗

王全楚，主任医师，硕士生导师。E-mail: a414073680@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.017

R575.2

A

1006-5709(2016)06-0663-03

2016-03-16