左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退56例

陕西省汉中市人民医院内分泌科(汉中 723000)　李存杰



左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退56例

陕西省汉中市人民医院内分泌科(汉中 723000)李存杰

摘要目的：探讨左旋甲状腺素用于治疗亚临床甲状腺功能减退(SCH)的临床疗效及安全性。方法：将112例SCH患者随机分为观察组与对照组，每组各56例。两组均给予抗感染、纠正心衰及六味地黄丸治疗，观察组在此基础上给予左旋甲状腺素治疗，对比两组患者的临床疗效与安全性。结果：治疗6个月后，观察组患者TSH显著低于对照组(P<0.05)，FT3及FT4显著高于对照组(P<0.05)；观察组患者TC、TG、LDL-C、APOB均显著低于对照组(P<0.05)；观察组患者的治疗有效率为92.86%，显著高于对照组的71.43%(P<0.05)。结论：左旋甲状腺素用于治疗SCH能够改善患者的血脂代谢，降低TSH并升高FT3及FT4，疗效显著且安全性较好。

主题词甲状腺功能减退症/药物疗法甲状腺素/治疗应用三碘甲状腺原氨酸/代谢

亚临床甲状腺功能减退(SCH)是临床常见内分泌代谢性疾病，主要是指患者的外周血甲状腺素水平正常，而血清促甲状腺素(TSH)水平异常升高，部分患者可表现为畏寒、记忆力减退、反应性迟钝、皮肤干燥、肌肉抽筋以及肌无力等，但缺乏典型性[1]。SCH的人群发病率约为4%～5%，多见于老年人群，且以女性发病率较高，≥60岁女性约占总SCH的20%左右[2]。SCH如不及时治疗，可发展成为临床甲状腺功能减退，并可引起血脂水平异常等，增加心血管事件发生风险。甲状腺素替代治疗是目前临床治疗甲减的主要手段，但对于SCH的疗效及安全性，目前尚缺乏充分证据。我院对SCH患者在常规治疗的基础上应用左旋甲状腺素治疗，获得了较好疗效，现报告如下。

资料与方法

1临床资料 选择2013年1月至2014年7月我院住院及门诊SCH患者112例，均符合纳入标准：①符合《实用内科学》[3]中关于SCH的诊断标准；②血清TSH水平异常升高，>4.5mIU/L，而游离三碘甲状腺原胺(FT3)及游离甲状腺素(FT4)水平正常；③患者均自愿参与本研究，且签署了知情同意书。也符合排除标准：①合并恶性肿瘤、垂体瘤、糖尿病或者其他内分泌系统疾病者；②对本研究用药过敏者；③因使用甲氧氯普胺、多潘立酮、锂剂以及碘剂等引起的SCH；④合并家族性高血脂症者；合并肝肾功能减退者；⑤近3个月内服用降脂药物、雌激素、避孕药或者D阻滞剂等药物者。根据随机数字表法分为观察组与对照组，其中观察组56例(男21例，女35例)，年龄38～82岁，平均61.78±4.45岁；病程2～12年，平均4.62±1.89年；致病原因：桥本甲状腺炎32例，甲状腺亢进(甲亢)经手术治疗引起10例，甲亢经131I放射性治疗引起9例，甲亢经抗甲状腺药物治疗引起5例；合并症：高血压12例，慢性胃肠道疾病13例，冠心病2例。对照组56例(男23例，女32例)，年龄42～85岁，平均62.11±4.67岁；病程3～15年，平均4.71±1.96年；致病原因：桥本甲状腺炎30例，甲亢经手术治疗引起11例，131I放射性治疗引起10例，抗甲状腺药物治疗引起5例；合并症：高血压14例，慢性胃肠道疾病12例，冠心病3例。两组基线资料经统计学处理无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

2治疗方法两组患者均给予控制感染、控制心力衰竭及六味地黄丸治疗，观察组在此基础上加用左旋甲状腺素(德国默克集团有限公司，50μg，注册证号H20060090) 20～60μg/次，1次/d，视病情酌情增减剂量，最大剂量不得超过150μg/d，待TSH降低低正常水平(0.3～4.6mU/L)时，予以12.5～25μg/d维持剂量，疗程6个月。

3观察指标分别于治疗前1天及疗程结束后次日，隔夜禁食≥8h以后进行以下指标的测定：①激素水平：采用化学发光法测定TSH、FT3及FT4水平；②血脂指标：采用氧化酶法测定甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，采用血清透射比浊法测定载脂蛋白A(ApoA)及载脂蛋白B(ApoB)。

4疗效标准显效：畏寒、记忆力减退、反应性迟钝、皮肤干燥、肌肉抽筋以及肌无力等临床症状及体征基本消失，TSH恢复正常水平，其他相关指标恢复至正常或者明显好转；有效：临床症状与体征显著改善，TSH及相关指标均获得改善；无效：临床症状体征无改善或者加重，TSH及相关指标无改善或者异常变化加重。

结果

1两组患者临床疗效比较见表1。两组患者治疗6个月后，观察组患者临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。

2两组患者治疗前后激素水平变化见表2。两组治疗前的FT3、FT4及TSH水平无明显差异(P>0.05)，治疗后TSH均获得显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；观察组FT3及FT4均显著提高(P<0.05)，而对照组无明显变化(P>0.05)，观察组显著高于对照组(P<0.05)。

3两组患者治疗前后血脂指标变化见表3。两组患者治疗前血脂(TC、TG、LDL-C、HDL-C)及血清载脂蛋白(ApoA、APOB)均无明显差异(P>0.05)，治疗后观察组TC、TG、LDL-C、APOB均显著降低(P<0.05)，对照组各项指标均无明显变化(P>0.05)，组间比较差异显著(P<0.05)；两组APOA及HDL-C均无显著变化，治疗前后比较均无明显差异(P>0.05)。

表1　两组患者临床疗效比较[n(%)]

注：a与对照组比较，P<0.05

表2　两组治疗前后激素水平比较±s)

注：a与治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05

表3　两组患者治疗前后血脂指标比较±s)

注：a与组内治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05

4两组患者安全性评价两组治疗前后均未见肝肾功能损害、心肌梗死、心绞痛等，均无体重减轻、多汗、手震颤、心悸以及失眠等甲状腺功能亢进症状，除观察组1例(1.79%)恶心呕吐外，其余患者无主诉不适症状，安全性较好。

讨论

SCH的致病原因复杂，常见的有自身免疫性损伤(产后甲状腺炎、桥本甲状腺炎等)、甲状腺破坏(如甲状腺手术、131I放射治疗等)、应用抗甲状腺药物(如锂盐、硫脲类或咪唑类等)、碘过量等。上述因素可导致患者的体液与细胞免疫紊乱，导致甲状腺自身抗体TGAb以及TPOAb水平异常升高，而这类抗体具有细胞毒性作用，可引起患者的甲状腺滤泡功能受损，从而引起体内碘的有机化障碍，阻碍甲状腺素的合成，从而诱发或者加重SCH[2]。SCH是甲状腺功能减退的较为轻微阶段，由于缺乏典型临床症状和体征，容易与其他代谢性疾病混淆或者漏诊，而随着病情的进展与年龄的增加，TSH水平可持续增加，还可表现为FT3及FT4水平降低，最终发展成为临床甲减。临床调查研究显示，每年有2%～5%左右的SCH患者可发展成为临床甲减，增加临床治疗难度及患者的痛苦[4]。

临床研究证实：明显甲减可导致机体免疫功能及脂代谢紊乱，增加动脉粥样硬化以及心血管疾病的发生。甲状腺素降低可导致肝细胞表LDL受体表达水平降低以及LDL颗粒氧化，导致循环中LDL-C摄取量降低，导致LDL-C降解以及清除率降低，从而引起LDL-C水平升高。同时，甲状腺素水平降低可导致LDL过氧化而产生修饰性LDL，其无法被LDL受体所识别，进而引起TC大量蓄积于细胞内，引起TC水平升高[5]。此外，甲状腺素水平降低可脂蛋白酶活性降低，也将引起血液TC及TG蓄积而引起测定结果偏高[6]。临床研究证实:甲状腺素替代治疗可改善临床甲减患者的临床症状，并减少相关并发症，但能否改善仅有TSH升高而甲状腺素正常的SCH患者的临床症状、减轻血脂代谢紊乱，目前尚存在较大争议。既往研究认为:当SCH患者的血TSH水平<10μIU/L时，应用甲状腺素替代治疗对于患者的血脂代谢并无明显影响。Okan等[7]对SCH患者应用左旋甲状腺素治疗6周后，患者的甲状腺功能基本恢复正常，且体脂相关指标(TC、TG及LDL-C等)水平显著降低，认为对SCH早期应用甲状腺素替代治疗能够改善脂代谢水平，降低心血管疾病风险。陈小燕等[8]对SCH患者分别应用左旋甲状腺素及中药六味地黄丸治疗，前者的TC、TG及LDL-C水平均较后者显著降低，总有效率达91.0%，较单纯六味地黄丸治疗的53.7%显著提高，提示左旋甲状腺素辅助治疗SCH能够获得显著疗效。脂蛋白(α)是诱发动脉粥样硬化的高危因素，主要由ApoA以及ApoB连接而成。甲状腺激素异常将影响脂蛋白(α)代谢，从而引起血ApoA以及ApoB水平异常变化。吴晓兰等[9]对SCH患者应用左旋甲状腺素替代治疗，治疗后TC、TG、LDL-C、 ApoA、脂蛋白(α)水平均显著降低，且水平均显著降低，且治疗前后FT3水平与脂蛋白(α)间呈显著负相关性，认为甲状腺激素将影响机体脂蛋白代谢。本研究中，观察组在常规治疗与中药六味地黄丸治疗的基础上，加用左旋甲状腺素替代治疗后，TSH水平明显降低，而FT3及FT4水平明显提高但仍处于正常范围内，而对照组仅TSH显著降低，其余各项指标均无明显改善，且观察组的TSH显著低于对照组。本研究显示：观察组患者的治疗总有效率为92.86%，较对照组患者的71.43%显著提高。证实左旋甲状腺素治疗SCH能够改善患者的TSH及相关激素水平，延缓或逆转SCH病情进展，疗效显著。治疗6个月后，观察组的TC、TG、LDL-C、APOB均显著降低，而对照组各项指标进屋明显改善，组间比较差异显著，这与郭梁洁等[10]报道一致。证实左旋甲状腺素替代治疗SCH能够改善患者的血脂水平，从而延缓动脉粥样硬化以及心血管疾病的发展进程。治疗期间，除1例因服药发生恶心呕吐症状外，未见甲亢及肝肾功能异常等，用药耐受性与安全性均较好。

综上所述，应用左旋甲状腺素替代治疗SCH能够提高FT3及FT4水平，降低TSH水平，并可改善血脂代谢，延缓病情进展及并发症的发生，改善临床预后，无明显的副作用，安全性较好，值得在临床中推广应用。

参考文献

[1] 曾鸣.左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退的临床价值分析[J].健康必读(中旬刊),2013,12(4):294-294.

[2] 田艳娟.左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退的疗效及对血脂的影响[J].临床医学,2012,32(2):49-50.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社,1997: 1031-1040.

[4] Chen Y,Ying M.Serum thymidine kinase I correlates to clinical stages and clinical reactions and monitors the outcome of therapy of 1 247 cancer patients in routine clinical settings[J].Int J Clin Oncol,2010,15(4):359-368.

[5] 齐宁霞,刘静,张莉，等.甲减及亚临床甲减患者的血脂变化研究[J].中国医药指南,2013,11(17):466-467.

[6]徐丹.老年糖尿病合并亚临床甲减患者与血脂、代谢综合征的临床经验总结分析[J].中国实用医药,2015,10(8):283-284.

[7]Okan-Yildiz B,Yazgan-Aksoy D,Harmanci A， et al.Effects of L-thyroxine therapy on circulating leptin and adiponectin levelsin subclinical hypothyroidism: A prospective study[J].Archives of Medical Research,2013,44(4):317-320.

[8] 陈小燕,成敬锋,黄湘霞,等.左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退的疗效及对血脂水平的影响[J].中国医药科学,2013,3(16):77-78.

[9]吴晓兰,吴丽君.亚临床甲状腺功能减退患者左旋甲状腺素的临床应用[J].医药产业资讯,2006,3(18):13-14.

[10]郭梁洁,杨林林.左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退的疗效及对血脂的影响[J].中国现代医生,2012,50(34):55-56,58.

(收稿：2015-04-20)

【中图分类号】R581.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.022