高灌注综合征的临床观察

张繁荣

河南开封市中心医院神经内科　开封　475000



高灌注综合征的临床观察

张繁荣

河南开封市中心医院神经内科开封475000

【摘要】目的探讨脑动脉狭窄支架置入术后高灌注综合征的发病机制、临床特点及预防治疗方法。方法回顾性分析1例脑动脉狭窄支架置入术后发生高灌注综合征患者的临床资料。结果在全麻下行大脑中动脉支架植入术，经严格控制血压、脱水降颅压、加强监护后，颅多普勒超声(TCD)监测示脑血流速度逐渐恢复，脑高灌注临床症状缓解。结论术前应对高危因素进行严格评估，术前术后加强血压控制，严密观察脑血流。

【关键词】脑动脉狭窄；支架置入术；高灌注综合征

大脑中动脉支架置入术是目前治疗颅内外动脉狭窄的重要手段，且临床应用日益增多。高灌注综合征是一种少见的且有潜在危害的综合征，多见于ICA内膜切除术、支架置入术后，临床表现为不典型偏头痛、脑水肿、颅内出血表现，具有较高死亡率[1]。随着介入手术的增多，高灌注综合征报道越来越多。本研究分析我院确诊的1例脑动脉狭窄支架置入术后发生高灌注综合征患者的发病机制、临床特点及预后，现报告如下。

1病例资料

病例，男，61岁。因频发发作性左侧肢体麻木无力4周入院，患者4周前无明显诱因出现阵发性头晕，伴左肢麻木，活动后力弱。其他肢体活动无障碍，步态正常。既往高血压19 a，高血脂2 a，有长期大量吸烟史。入院体格检查：神志清楚，语言欠流利，左侧上肢近端、远端及下肢肌力分别为0、2、3级，左侧肢体肌张力正常。头颅CT示右侧基底节区腔隙性脑梗死，头部MRA提示双侧大脑动脉硬化，右侧大脑中动脉重度狭窄。入院后，局部麻醉下行脑血管造影术，术中见右侧大脑中动脉起始段狭窄程度为90%。

2方法与结果

全麻后行支架置入术，全身肝素化，置入6F动脉长鞘，超选入右侧颈内动脉岩骨段，在路径图指导下，配合微导管将微导丝通过夹层真腔送入右侧大脑中动脉脑岛叶段，撤出微导管。术中患者血压190/110 mmHg，予以口含卡托普利，血压未见明显下降，之后给予硝酸甘油静滴，收缩压下降至160 mmHg。造影见右侧大脑中动脉起始段重度狭窄率约为90%(如图1a)，选用球扩支架，通过微导丝将支架送至狭窄段，准确定位后加压释放，留置微导丝观察10 min。复查造影示大脑中动脉与分支血供通畅，大脑中动脉狭窄明显改善，残留狭窄<10%(如图1b)，撤出支架输送系统和微导丝，回撤动脉长鞘，结束手术。术后患者清醒，无不适主诉，复查造影，提示狭窄解除，未遗留神经功能定位体征，术后即刻复查头颅CT示在脑梗死区无造影剂渗出。术后1 h，患者突然出现言语不流利，左侧肢无力，TCD监测提示左、右两侧侧大脑中动脉血流分别为95 cm/s、150 cm/s，血压明显升高，经测量，血压升高至170/130 mmHg，增加硝酸甘油静滴速度，15 min后症状得以缓解。复查头颅CT示右侧基底节区少量渗血，继续控制血压，脱水降颅压，2周后患者左肢无力、语言障碍症状缓解，TCD监测示血流速度下降，复查头颅CT示脑出血基本吸收。

图1　造影显示支架置入术前后动脉狭窄程度

3讨论

高灌注综合征是一种少见的且有潜在危害的综合征，多见于ICA内膜切除术、支架置入术后，且在脑动脉高度狭窄患者中多见，伴有高灌注综合征患者预后不良，病死率更高，尤其是伴有脑血管高度狭窄患者预后更差。颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者，患侧大脑半球长期处于缺血状态，脑内小动脉极度扩张，脑血流自动调节功能受损，此类患者在脑动脉狭窄支架置入术后，狭窄被解除，术侧颈内动脉血流成倍增加，而脑内小血管不能收缩，导致同侧脑血流速度不断升高，超出脑血管自主调节功能，进而导致出现高灌注，主要临床表现为意识水平下降、头痛，剧烈头痛会引起血压持续升高，高血压将会加重脑组织高灌注状态，最终诱发颅内出血。

目前，随着颅内介入术的广泛应用，关于术后高灌注综合征的报道也越来越多。高灌注综合征一旦发生，将很难得到控制[2]。国外学者研究发现，颈内动脉支架置入术后同侧大脑中动脉血流速度明显增快等均是脑高灌注综合征的危险因素，建议在术前就对狭窄远端血管顺应性、脑组织血流量进行测量和判断，术后积极控制血压，以更好预防脑高灌注综合征发生。艾志兵等[3]报道了3例脑动脉狭窄支架成形术后发生高灌注综合征患者的动脉狭窄特点，认为脑中动脉狭窄程度>70%为患者脑动脉狭窄支架成形术后发生高灌注综合征的危险因素，而对于狭窄部位在1处以上的患者，发生高灌注综合征风险升高，预后较差，严重者会引起死亡，认为要改善预后，应有效控制患者血压水平，而在术后将患者血压控制在正常水平可预防脑高灌注综合征的发生。本组1例造影见右侧大脑中动脉起始段重度狭窄率约为85%，全麻后行支架置入术，术中给予硝酸甘油静滴控制血压，术后严格控制血压、脱水降颅压、加强监护后，脑血流速度逐渐恢复，脑高灌注临床症状缓解。关于高灌注综合征的诊断，大多基于患者临床表现、脑影像学特征和TCD监测[4]。在高灌注综合征的诊断中，脑血流量是非常重要的条件，若检查显示脑血流速度增加>100%或脑血流量成倍增加，可考虑高灌注综合征[5]。CT对高灌注综合征的诊断有着一定的参考价值，而TCD监测的应用范围最广，术前、术中、术后均可应用，一旦高灌注状态被确定，围手术期及术后高血压的治疗就非常重要。本研究1例经头颅CT示右侧基底节区腔隙性脑梗死，头部MRA提示双侧大脑动脉硬化，右侧大脑中动脉重度狭窄。入院后，脑血管造影见右侧大脑中动脉起始段重度狭窄，TCD示同侧大脑中动脉血流速度增加，血容量增加。结合临床表现，故诊断脑高灌注综合征明确，且确诊后，通过监测重要体征、有效控制血压尤其是收缩压，有效改善了预后。

综上所述，颅内动脉狭窄支架置入术后发生高灌注综合征的几率较高，应对患者心脏承受能力、大脑主干是否有其他病变等问题进行综合考虑，在此基础上，严格控制患者血压，同时应用TCD加强手术监测，严密观察脑血流，以改善预后。

4参考文献

[1]张向民，卫青祥，闫晓英，等.支架置入术后高灌注综合征的解析及康复[J].中华全科医学，2011，9(4)：572-573.

[2]刘胜达，吕春风，袁丹，等.颈动脉支架成形术后脑高灌注综合征与高灌注现象4例报告[J].临床急诊杂志，2015，16(5)：382-386.

[3]艾志兵，罗国君，周选民，等.脑动脉狭窄支架成形术后高灌注综合征的临床特点分析[J].卒中与神经疾病，2011，18(1)：37-39.

[4]吴永钧，钟维章.脑高灌注综合征的发生与预防[J].疑难病杂志，2014，13(2)：215-217.

[5]刘伟，张茁.脑高灌注综合征[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16(11)：1 227-1 229.

(收稿2015-05-10)

【中图分类号】〗R743

【文献标识码】D

【文章编号】1673-5110(2016)08-0104-02