自体外周血干细胞移植治疗原发性系统性淀粉样变性的中远期疗效观察

陈文萃 黄湘华 张 瑾 任贵生 龚德华 任 强 刘志红 王庆文

自体外周血干细胞移植治疗原发性系统性淀粉样变性的中远期疗效观察

陈文萃 黄湘华 张 瑾 任贵生 龚德华 任 强 刘志红 王庆文

目的：探讨自体外周血干细胞移植(AHSCT)治疗原发性系统性淀粉样变性(简称AL淀粉样变性)的中远期疗效。 方法：回顾分析2010年7月至2014年3月在南京军区南京总医院肾脏科接受AHSCT治疗的AL淀粉样变性患者共87例。 结果：所有患者均移植成功，移植期间常见并发症为消化道症状，3级及以上并发症发生率低。移植后12月、24月、36月的总体生存率分别为94.3 %、83.9%及78.9%；无进展生存(PFS)率分别为85.1%、83.5%及83.5%；肾存活率分别为91.7%、82.6%、77.1%。移植相关死亡率(TRM)为3.4%。多因素分析提示脑钠肽(BNP)、受累及未受累游离轻链的差值(dFLC)>58.07 mg/L是影响生存的独立危险因素，尿NAG酶是影响肾存活的独立危险因素。 结论：对于严格选择的AL淀粉样变性患者，AHSCT是一种安全有效的治疗手段，血液学及器官反应率高，术后总体生存率及肾存活率均较高。

原发性系统性淀粉样变性 自体外周血干细胞移植 疗效

原发性系统性淀粉样变性又称轻链相关淀粉样变性，简称AL淀粉样变性，是单克隆浆细胞产生异常免疫球蛋白轻链，形成淀粉样物质沉积在脏器而导致结构破坏及功能障碍，最终引起死亡的一类疾病[1]。本病预后差，确诊后未治疗患者自然病程为10～14月[2]。以往马法兰和激素等化疗方案毒副作用大、反应时间长且缓解率低[3]。近年研究发现大剂量马法兰联合自体外周血干细胞移植(AHSCT)能显著提高患者的总体生存率(OS)[4-6]，尤其是获得完全缓解(CR)的患者可长期存活[7]。我们既往报道，严格选择的AL淀粉样变性患者行AHSCT是一种安全有效的治疗手段，致死性并发症较少，且血液学及器官反应率较高[8]。本研究进一步观察近年来行AHSCT的AL淀粉样变性患者的中远期疗效，并探讨影响预后的因素等。

对象和方法

对象 2010年7月至2014年3月在南京军区南京总医院肾脏科接受AHSCT治疗的AL淀粉样变性患者87例，其中男性46例、女性41例。所有患者均有肾脏受累并经肾活检穿刺明确诊断。

诊断、器官受累评价及移植入选标准 AL淀粉样变性的诊断、器官受累评价采用第10届国际淀粉样变性研讨会制定的标准[9]，并按照梅奥分级系统将患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级[10]。患者入选标准为：年龄18～65岁，血清肌酐(SCr)≤176.8 μmo/L，血清胆红素≤ 2 mg/dl，体力状态评分( 美国东部肿瘤协作组标准[11]) 0～2 分，射血分数>45%，肺弥散容积≥50%。排除有失代偿充血性心力衰竭、症状性心律失常及心源性晕厥。

干细胞移植流程 单用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员后采集干细胞，采集成功后2～4周内行干细胞移植，预处理方案为大剂量马法兰。具体流程见黄湘华等[8]的相关研究。

疗效判断及不良反应评价 移植后每3个月进行血液学及器官反应评价。主要疗效评价分为血液学反应和器官反应两方面，血液学反应分为CR、接近完全缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、无反应(NR)及进展(PD)；器官反应分为有反应、无反应及进展，具体疗效评判标准见[12]。不良反应评价依据不良反应常见术语标准(CTCAE v3.0) 。

统计学分析 采用SPSS 17.0 统计学软件，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，非正态分布的计量资料采用中位数(25%，75%)描述，计数资料采用百分数描述。患者生存时间及肾存活率采用Kaplan-Meier生存曲线方式评估。预后影响因素分析先采用单因素COX回归检验，选取P<0.1的指标纳入多因素COX回归检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结 果

患者一般情况及确诊时基线临床指标分别见表1。

表1 87例患者一般情况和基线临床指标

BD：万珂联合地塞米松；TD：沙利度胺联合地塞米松；eGFR：估计的肾小球滤过率；dFLC：受累轻链与未受累轻链的差值；BNP：脑钠肽；NT-proBNP：N端脑钠肽前体；TnT：肌钙蛋白T；AKP：碱性磷酸酶；LDH：乳酸脱氢酶

移植期间情况 所有患者均成功采集干细胞，CD34+计数在2～19.2×106/kg，平均(6.4±3.3)×106/kg。所有患者均恢复造血重建，中位粒缺期时长5(4，6)d，中位粒细胞植入时间为10(9,11)d，中位血小板植入时间为12(11，14)d。移植期间最常见的并发症为发热，发生率为49.4%，其中以粒缺期发热(未找到明确病原学依据)最常见；其次为消化道症状，恶心及呕吐、腹泻、口腔黏膜炎等，发生率分别为41.4%、47.1%、39.0%；其他并发症有急性肾损伤、心律失常等，严重并发症有消化道出血(4.6%)及败血症(2.3%)，发生率较低(表2)。

表2 移植期间主要并发症

a：粒缺期出现全消化道大出血；b：移植后+21d出现肝破裂出血；c：粒缺期出现败血症，感染性休克，血培养均为大肠埃希菌

图1 血液学、肾脏反应率及患者生存情况病例数指相应随访点的患者总数(不包括已死亡及未达到随访时间的患者)

血液学及器官反应 移植后随访中位时间21(12，33)月，66例患者获得血液学反应(HR)，随访至12月、24月及36月，累积HR分别为73.8%、79.9%及79.9%(图1A)，总体反应率(ORR)为75.9%，其中CR 32例(36.8%)，VGPR 30例(34.5%)，PR 4例(4.6%)，累积血液学完全缓解(HCR)率分别为34.2%、41.4%及41.4%(图1B)，血清受累及未受累游离轻链的差值(dFLC)分别为(32.72±40.83) mg/L、(27.50±38.82) mg/L、(29.17±37.38)mg/L。所有患者均有肾脏受累，随访过程中有38例(43.7%)获得肾脏反应，移植后12月、24月及36月，累积肾脏反应率分别为42.8%、53.2%及53.2%(图1C)，肾存活率分别为91.7%、82.6%、77.1%(图1D)，尿蛋白定量分别为(3.29±2.87) g/24h、(2.02±2.33) g/24h、(1.74±2.25) g/24h；SCr分别为(118.46±130.83) μmo/L、(89.28±51.27) μmo/L、(105.19±61.88) μmo/L。心脏受累患者共40例，随访过程中有13例(32.5%)获得心脏反应，中位反应时间为20个月，移植后12月、24月及36月的心脏反应率分别为18.6%、40.7%及48.1%。肝脏受累患者7例，2例分别在移植后8月及30月获得肝脏反应。

存活、进展及死亡情况 移植后中位生存期及中位无进展生存期(PFS)尚未达到。移植后12月、24月及36月的OS为94.3%、83.9%及78.9%(图1E)，PFS为85.1%、83.5%及83.5%(图1F)。移植前梅奥分级为Ⅰ级的患者OS显著高于Ⅲ级(P=0.008)，而Ⅰ级与Ⅱ级(P=0.340)、Ⅱ级与Ⅲ级(P=0.116)之间OS则无统计学差异，梅奥分级Ⅰ级及Ⅱ级患者中位生存期尚未达到，Ⅲ级患者中位生存期为26月。移植前行诱导化疗患者OS明显高于未化疗患者，中位生存期分别为未达到及42月(P=0.036)。而亚组分析则显示，移植后OS与移植前化疗方案有关，硼替佐米联合地塞米松(BD)方案显著高于非BD方案(中位生存期：未达到vs43月，P=0.048)及未化疗(中位生存期：未达到vs42月，P=0.022)，而未化疗及非BD方案化疗无显著差异(中位生存期：42月vs43月，P=0.477)。移植后获得HR者OS及PFS显著高于NR及PD者(P<0.001)，中位生存期分别为未达到及24月，中位PFS分别为未达到及16月。至随访截止，共14例患者死亡，其中移植后100d内死亡3例，移植相关死亡(TRM)为3.4%，1例于+21d死于肝破裂出血，1例于+60d死于心脏并发症，1例于移植后2.5月死于消化道大出血。余11例患者中有9例(均有心脏受累)死于心脏并发症(低血压、心力衰竭及心律失常)，1例死于败血症，1例死于多脏器功能衰竭。

危险因素分析 单因素分析提示N端脑钠肽前体(NT-proBNP)、脑钠肽(BNP)、dFLC>58.07 mg/L及马法兰140 mg/m2是影响OS的危险因素，多因素分析提示BNP及dFLC>58.07 mg/L是影响OS的独立危险因素(表3)。单因素分析提示尿NAG酶及RBP是影响肾存活的危险因素(P<0.001)，而尿蛋白定量、估计的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73m2)、尿酸、dFLC>58.07 mg/L等与肾存活无明显相关，多因素分析提示NAG是影响肾存活的独立危险因素(P=0.001)。

表3 与总体生存率有关的相关因素分析

TnT：肌钙蛋白T ；NT-proBNP：N端脑钠肽前体； BNP：脑钠肽；dFLC：受累轻链与未受累轻链的差值

讨 论

AL淀粉样变性属于浆细胞病的一种，尽管其浆细胞负荷较低，但却持续产生致病性淀粉样蛋白。消除单克隆增生的浆细胞，阻断淀粉样轻链蛋白的生成，是AHSCT治疗AL淀粉样变性的理论基础[13]。国外有研究报道AL淀粉样变性患者接受AHSCT后，总体中位生存期为4.6年，血液学NR患者中位生存期为40.1月，获得CR患者10年生存率为53%，25%AL淀粉样变性患者生存期>10年，心脏反应率为64.9%[14-16]。目前，国内尚无关于AL淀粉样变性行AHSCT的长期疗效及预后研究。我们既往报道了13例AL淀粉样变性患者行AHSCT的短期疗效及安全性[8]，本研究进一步观察了87例AL淀粉样变性患者行AHSCT后，随访21.0(12.0，33.0)月的中远期疗效，ORR及HR率与国外研究报道基本一致。

尽管AHSCT能显著改善患者预后，但是大部分患者确诊时脏器受累严重，而不能接受AHSCT治疗[17-18]，或虽接受AHSCT治疗，但TRM却较高。AL淀粉样变性患者瘤细胞负荷较低，目前认为有条件患者可直接行AHSCT。既往研究发现移植前予马法兰联合泼尼松方案化疗或长春新碱、多柔比星联合地塞米松化疗，并不能提高移植后的HR率[19-20]。而我们前期研究结果提示移植前行BD方案化疗患者预后优于直接行AHSCT患者[21]，与本研究结果一致。原因可能与非BD诱导方案HR低，且反应时间长有关，患者在诱导化疗过程中脏器功能改善不明显。而本研究中采用BD方案诱导化疗患者，在化疗1～3个疗程后，HR高达76.5%(其中CR 11例，VGPR 9例，PR 6例)，器官功能得到改善，后续接受移植时并发症减少，降低TRM；且一部分确诊时无条件行AHSCT患者，经诱导化疗，器官功能得到改善，并可进一步接受AHSCT治疗。

早期报道TRM高达23%～24%[22-23]，而在有经验的中心，TRM可低至11%～13%不等[15-16]，严格选择患者可降低TRM[24-25]。本研究中TRM3.4%，显著低于国外报道，主要考虑与以下因素有关：(1)严格选择病例：对于脏器功能差，尤其心脏受累，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，不建议直接行AHSCT治疗；(2)移植前化疗：一部分AL淀粉样变性患者，尽管确诊时脏器受累严重，轻链负荷高，但经BD方案诱导化疗后，可获得HR，器官功能得到改善，此时，再考虑行AHSCT，移植耐受性好，致死性并发症少；(3)移植期间行严密监测，尤其是心脏方面并发症，如心力衰竭、心律失常等，做到早期发现，及时处理，能显著降低TRM，尤其是心脏相关死亡；(4)根据患者危险分层调整马法兰剂量，也可减少TRM的发生。尽管我中心TRM低，但我们在随访中观察到，移植100d后绝大多数患者死于心脏并发症，主要原因可能与原发病累及心脏，而移植后心脏反应时间较长(本研究心脏中位反应时间为20月)，且院外不能很好的监测病情变化，尤其是心律失常及心力衰竭等，得不到及时处理，从而导致心脏相关死亡明显升高。

综上所述，本研究结果表明，AHSCT是治疗AL淀粉样变性的有效手段，血液学及器官反应率高，移植后获得HR患者能长期存活。经严格选择病例，可显著降低TRM。中国人群行AHSCT的中远期疗效及安全性与国外研究结果类似，长期疗效还有待进一步随访。

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(本文编辑 律 舟 莫 非)

Mid-term outcome of autologous stem cell transplantation in patients with systemic amyloidosis

CHENWencui，HUANGXianghua,ZHANGJin，RENGuisheng,GONGDehua，RENQiang，LIUZhihong，WANGQingwen

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

Correspondingauthor:WANGQingwen(E-mail:1960wqw@medmail.com)

T Objective：To investigate the mid-term curative effect of autologous hematopoietic stem cell transplantation (AHSCT) for patients with primary systemic amyloidosis (AL). Methodology：A total of eighty seven patients diagnosed as AL and received AHSCT were enrolled in this study from July 2010 to March 2014. They were 46 males and 41 females with an average age of 51.9±7.80 years old. The mean time of follow up was 21 months ranged from 12 to 33 months, and their mid-term curative effects of AHSCT were analyzed. Results：All patients had achieved in AHSCT, the common complication were digestive tract symptoms during AHSCT, the incidence of grade 3 and above complications was low. At 12 months, 24 months and 36 months after AHSCT, the OS rate was 94.3%, 83.9% and 78.9%; PFS rate was 85.1%, 83.5% and 83.5%; Kidney survival rate was 91.7%, 82.6% and 77.1%, respectively. Transplantation related mortality (TRM) was 3.4%. Multivariate analysis showed that brain natriuretic peptide (BNP) and difference free light chain (dFLC)>58.07 mg/L were independently associated with patient survival. Urinary N- Acetyl beta Glucosidase -D (NAG) was independently associated with kidney survival. Conclusion：AHSCT was effective and safe for selected AL patients, the hematologic and organ response rate was high, and the OS and kidney survival rate were also exciting.

primary systemic amyloidosis autologous hematopoietic stem cell transplantation curative effect

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.004

国家科技支撑计划课题(2013BAI09B04，2015BAI12B05)，江苏省临床医学中心(BL2012007)

南京军区南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

王庆文(E-mail:1960wqw@medmail.com)

2015-01-08

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