CT腹膜腔造影在诊断持续非卧床腹膜透析患者局部皮下软组织水肿中的应用

白 娇 刘荣波 钟 慧

CT腹膜腔造影在诊断持续非卧床腹膜透析患者局部皮下软组织水肿中的应用

白 娇1刘荣波2钟 慧3

目的：探讨CT腹膜腔造影在诊断持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者合并局部皮下软组织水肿中的应用。 方法：连续收集2015年3月至2016年3月间接受CAPD治疗且合并局部皮下软组织水肿患者。采用64层螺旋CT扫描，在空腹腔状态下先行腹腔CT常规平扫。然后将混合有50 ml非离子对比剂(碘帕醇)的2L腹膜透析液经透析管注入腹腔，约30 min后，再行腹腔CT扫描。比较分析造影前后两次CT检查图像。采用配对t检验分析造影前后24h尿量与超滤量的差异。 结果：随访425例患者中共42例纳入研究，其中35例有阳性征象，包括腹股沟疝18例、脐疝2例、切口疝1例、隧道内渗漏2例、脐部皮下渗漏5例、腹膜后渗漏6例、腹膜后渗漏并皮下渗漏1例。有手术条件者经手术均得到证实。造影前后24h尿量与超滤量差异无统计学意义(P>0.05)。 结论：CT腹膜腔造影能准确地诊断CAPD患者合并局部皮下软组织水肿病因，并能显示病变发生位置及解剖细节，为治疗手段的选择提供可靠依据，具有较高临床应用价值。

体层摄影术 X线计算机 持续非卧床腹膜透析 腹膜腔造影

患者在行持续非卧床腹膜透析(CAPD)的不同环节可能出现各种并发症，局部皮下软组织水肿作为其并发症之一，如生殖器水肿、盆腹壁水肿、腰背部水肿等，其发生率不高(约4%～10%)，却给患者生理及心理带来很大困扰[1]。合并水肿的CAPD患者可出现透析超滤降低，可导致患者不得不采用低剂量腹膜透析或改为间断性腹膜透析，更严重者需改为临时或长期血液透析[1-2]。所以早期正确诊断出现水肿病因并及时治疗至关重要。导致CAPD患者出现水肿的病因包括腹股沟疝、脐疝、切口疝及腹膜撕裂、腹膜透析导管周围渗漏、水钠潴留、恶性肿瘤等[3-4]。临床上可通过分析临床症状及体格检查试图寻找到病因，如体格检查可通过触及到巨大的疝囊明确疝的存在，但较小的疝囊、隐匿疝或先天性睾丸鞘状突未闭合却很难触及。单侧疝的发生亦可表现为双侧阴囊或阴唇水肿，且合并重度水肿时，仅通过体格检查难以明确。疝与渗漏的鉴别诊断及发生的部位、大小范围仅根据水肿的严重程度及触诊亦难以明确。所以选择合适的辅助检查帮助早期准确诊断至关重要。

在发达国家，CT腹膜腔造影(CTp)常被用于评价腹膜透析相关并发症[5-6]，Roub等[7]早在1979年为观察腹膜腔及腹腔内液体动力学首次提出CTp。与超声检查、X线检查、常规CT、MR及MR腹膜腔造影、核素显像等相比,CTp诊断腹膜透析并发症具有优势，如排除胃肠道气体干扰、发现常规CT不能发现的病变、扫描时间短、密度分辨率高及显示病变解剖细节、可广泛开展等[8-9]。但该检查方法在我国甚少开展，且大部分非专科医护人员对其了解甚少。本研究拟探讨CTp在诊断CAPD患者合并局部皮下软组织水肿中的临床应用价值。

对象和方法

对象 连续收集四川大学华西医院肾内科2015年3月至2016年3月期间接受CAPD治疗且合并局部皮下软组织水肿的患者。排除急性腹膜炎患者。

扫描方法 采用Philips Brilliance Plus 64层螺旋CT扫描进行扫描。患者在进行常规平扫前,先将腹膜透析液全部引流出来。在空腹腔状态下进行腹腔 CT平扫。然后在无菌状态下将50 ml非离子对比剂碘帕醇(碘必乐，Iopamirao,370 mgI/ml)与1.5%腹膜透析液2L混合后，经透析管注入腹腔内。为保证无菌状态，此操作由医师在科室无菌操作间完成。嘱患者进行翻身和行走等活动,持续约30 min,使腹腔内溶液充分混匀后,再次行腹腔CT平扫，检查时要求患者尽量平躺于检查床的中间。扫描结束后，将患者送回病房，置换出含有造影剂的腹膜透析液。两次扫描范围相同，包括横膈或胸腔下份至耻骨联合。层厚2 mm，层间距2 mm。所有患者均签署知情同意书。

图像分析 由1名初级职称诊断医师和1名高级职称诊断医师共同阅片，比较造影前后两次CT 检查图像,并结合临床资料，综合分析，并经过讨论达成共识。

统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据分析。记录造影前后24h尿量及超滤量，超滤量=24h腹腔内液体容量-灌入腹腔内透析液量(4次/d,2 L/次)。两者造影前后差异比较采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况 在同期随访425例患者中，最终纳入42例(图1)，平均年龄(48.06±10.76)岁，平均透析时间(15.82±9.76)月，体质量指数(22.02±5.91)kg/m2。42例患者进行检查过程中均能耐受，未出现眩晕、恶心、呕吐、胸闷或荨麻疹等造影剂过敏征象。造影前后24h尿量及超滤量的差异无统计学意义(表1)。

表1 42例患者造影前后尿量与超滤量的变化

CTp诊断结果 42例合并局部皮下软组织水肿的CAPD患者中有35例(83.3%)明确诊断。7例阴性发现患者，CTp表现为含造影剂腹膜透析液均匀分布在腹膜腔内。其中18例合并腹股沟及生殖器水肿患者确诊为腹股沟疝，发生在右侧者12例，左侧者2例(图2A、B)，双侧者4例(图2C、D)；4例合并腹壁水肿患者，确诊为脐疝2例及切口疝1例，CTp表现为含造影剂腹膜透棉析液经脐部及切口向外膨突。7例合并腹壁水肿患者，确诊为隧道内渗漏2例、切口皮下渗漏5例，6例合并腰背部水肿患者确诊为腹膜后间隙渗漏(发生在双侧者3例)，CTp表现为含造影剂腹膜透析液在导管、切口附近皮下及腹膜后间隙呈不规则、斑片状分布。1例多部位软组织水肿患者，确诊为皮下渗漏、腹膜后间隙渗漏(图2E～G)；其中18例合并腹股沟疝患者、1例合并脐疝、1例合并切口疝患者均行疝修补术治疗。另1例患者脐部局部膨突范围小，临床症状耐受，继续行CAPD治疗随访观察。所有合并渗漏患者由持续性腹膜透析改为间断性、低剂量腹膜透析治疗1～2周后皮下水肿明显减少或消失，继续行CAPD。

图1 42例患者临床表现及CTp诊断结果

图2 典型病例的CT腹膜腔造影(CTp)表现A、B：男，37岁，持续非卧床腹膜透析(CAPD)2月余，发现左侧阴囊水肿2天，CTp示：含造影剂腹膜透析液进入左侧腹股沟管(腹股沟管内精索静脉曲张)(白箭头)提示左侧腹股沟疝；C、D：男，53岁，CAPD 5月余，发现双侧阴囊水肿并右侧腹股沟触及包块1周余，CTp示含造影剂腹膜透析液在右侧腹股沟管经浅环进入阴囊(灰箭头)，左侧未突出外环口、未进入阴囊(白箭头)，提示双侧腹股沟疝(左侧为隐匿性腹股沟疝);E～G：女，37岁，CAPD 2年余，发现双侧大阴唇水肿及腰背部水肿2周余，CTp示含造影剂腹膜透析液进入右侧腹膜后间隙(红箭头)，并继续沿皮下蔓延至右侧大阴唇(白箭头)，提示腹膜后间隙渗漏

讨 论

腹膜透析作为治疗终末期肾病的肾功能替代疗法之一，自1976年由Popovich等首次提出后，逐渐在世界范围内广泛应用[10]。在我院肾内科，2003年重新启动腹膜透析中心的建设后，近1年来接受CAPD治疗并长期随访的患者已多达425例。本研究中，CAPD合并局部皮下软组织水肿的发生率约9.9%(42/425)。局部皮下软组织水肿作为腹膜透析患者相关并发症之一，可表现为单侧或双侧阴囊或阴唇、阴茎水肿、腰背部水肿、盆腹壁水肿及全身多部位水肿。发生在开始行CAPD治疗的30d内的早期急性水肿常因透析液经切口或腹膜透析导管置管处渗漏引起。国际腹膜透析协会推荐在腹膜透析置管术后2周开始行腹膜透析可最大程度减少其发生[1]。腹膜撕裂及疝的发生可发生在CAPD的各个时期，其中疝是导致局部皮下软组织水肿的最常见原因，发生率在25%～60.4%[11-12]。

正常情况下,CTp时表现为含对比剂腹膜透析液30%～50%分布在盆腔,并包绕系膜及肠管;15%～30%分布于双侧结肠旁沟;10%～20%分布在肝周及脾周;1%～3%分布在小网膜囊内[9]。我们通过观察分析含造影剂腹膜透析液在腹膜腔及腹膜腔外的分布情况，以寻找、判断合并水肿的原因。

合并腹股沟疝时，CTp可清晰显示含造影剂腹膜透析液是否进入腹股沟及在腹股沟管或阴囊位置[13]。同样合并切口疝及脐疝时，CTp亦可清晰显示含造影剂腹膜透析液进入疝囊的情况及疝口的位置及大小。本研究中，18例腹股沟疝CTp示含造影剂腹膜透析液进入腹股沟管，其中5例患者含造影剂腹透液经双侧内环口进入阴囊，2例患者经右侧内环口进入阴囊、左侧未突出外环口、未进入阴囊，9例患者经左侧内环口进入阴囊；2例患者均未突出外环口、未进入阴囊。2例合并脐疝及1例切口疝患者，CTp示在脐部及切口处见含造影剂腹膜透析液局部膨突。本研究临床合并局部皮下软组织水肿的患者中，疝的发生率最高，约62.8%。透析液经腹膜透析导管注入腹腔后，腹压的突然增高，是导致疝发生的主要诱因。当合并疝时，由于进入腹股沟管或疝囊的腹膜透析液对周围软组织的长时间压迫及透析液非生理性的酸碱度或高渗透压的长时间刺激将导致患者外阴水肿及腹壁水肿。

约13%的CAPD患者合并隐匿性腹股沟疝(即疝块仅位于腹股沟管内而未突出外环口)或先天性鞘状突未闭时，体格检查未能触及腹股沟区可复性肿块，可仅表现为腹股沟区或生殖器水肿[14-15]。Markos和Brown[16]曾对51例腹股沟疝患者行CT扫描发现,常规CT在对隐匿性腹股沟疝的诊断上没有帮助，常需行腹腔镜手术进行术中探查确诊。我们发现CTp可作为确诊CAPD患者腹股沟疝，特别是隐匿性腹股沟疝的首选的无创检查方法。本研究中2例患者经CTp诊断为双侧腹股沟疝，在确诊右侧腹股沟疝的同时发现左侧隐匿性腹股沟疝。确诊后患者行双侧腹股沟疝修补术后继续行CAPD治疗，这使患者不仅避免了今后可能需要面临的二次修补手术，也避免二次麻醉风险，避免了终止CAPD治疗的可能，同时降低了患者二次手术带来的经济负担。

腹膜透析液渗漏是由腹膜撕裂或腹膜先天性不完整导致的透析液向腹膜腔外漏出所致[17]，其发生率在2.7%～25%[18]，本研究中发生率约37.2%。腹膜透析液经透析导管注入腹腔后，腹压通常是2～10 cmH2O，当出现咳嗽或紧张、跳跃或举重时,腹压可迅速增加到300 cmH2O[3]。腹压迅速增加是导致腹膜透析液渗漏的诱因。腹膜透析液渗漏可导致局部或大面积水肿等，超滤降低也可能是唯一临床征象[19]。低蛋白血症、透析不充分、体位固定、疝的发生等原因也是导致全身水肿或局部水肿的原因。对合并水肿和(或)超滤降低原因的诊断与鉴别，相对于临床实验室检查，CTp可清楚显示渗漏存在与否。透析液渗漏CTp表现为含造影剂腹膜透析液涂布在腹膜后间隙、透析管周围或切口周围、经皮下蔓延，沿着提睾筋膜达会阴浅筋膜深层等，这些征象具有特征性的诊断价值。CTp除了可帮助确定渗漏的存在与否、还可判断渗漏发生的部位及累及范围，这在指导医师对患者是否继续进行CAPD治疗、是否行手术治疗及手术方案等方面有重要意义。本研究中，2例隧道内渗漏CTp示含造影剂腹膜透析液沿导管渗漏分布在皮下导管周围；5例切口皮下渗漏CTp示含造影剂腹膜透析液在脐部切口周围皮下涂布，其中1例CTp示含造影剂腹膜透析液继续向下蔓延达会阴部附近。6例腹膜后间隙渗漏CTp示含造影剂腹膜透析液进入腹膜后间隙，其中发生在双侧者2例，其中1例女性患者同时出现含造影剂腹膜透析液继续沿皮下蔓延至右侧大阴唇。

当CTp检查排除渗漏或疝等器质性因素导致水肿时，则需进一步明确尿毒症本身、容量平衡失调导致的水钠潴留、超滤失败等内科病因。

据报道，早期透析导管周围渗漏及腹膜撕裂导致全身及局部皮下软组织水肿，可通过低剂量平卧腹膜透析或间断性腹膜透析等保守治疗得到缓解或治愈，而迟发性的则需要临时血液透析治疗[20]。本研究中，经CTp检查确诊为腹膜透析液渗漏的患者，均通过CAPD改为间断性、低剂量腹膜透析1～2周后症状得到良好控制及缓解，均未改为血液透析治疗。

CTp检查安全性良好，同以往研究报道一致，所有检查者均能耐受，未出现眩晕、恶心、呕吐、胸闷或荨麻疹等造影剂过敏征象[5,13,16]。造影后无明显尿量减少或超滤量减少等残余肾功能、腹膜透析功能减退的表现。

综上所述，CTp能明确腹膜透析合并局部皮下软组织水肿的器质性病因，并能清晰显示病变发生位置及解剖细节，为临床调整治疗方案提供可靠依据，具有较高临床应用价值。

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(本文编辑 肖 雨)

Value of CT peritoneography in diagnosis of localized subcutaneous edema during continuous ambulatory peritoneal dialysis

BAIJiao1,LIURongbo2,ZHONGHui3

1DepartmentofRadiology,theAffiliatedHosptitalofSouthwestMedicalUniversity,LuzhouSichuan,6460002DepartmentofRadiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,ChengduSichuan,6100413DepartmentofNephrology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,ChengduSichuan,610041

Correspondingauthor:ZHONGHui(E-mail:zhonghui39@126.com)

T Objective：To assess the diagnostic value of the CT peritoneography for localized subcutaneous edema during continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Methodology：We performed a prospective analysis of continuous collecting subjects in our nephrology department who occurred localized subcutaneous edema when accepted CAPD during March 2015-March 2016.Using Philips Brilliance Plus 64 CT scan. The conventionally CT was obtained. Then 50 mL non-ionic contrast medium (Iopamidol) was mixed with 2L dialysate and infused into the peritoneal cavity via Tenchkoff catheter.Peritoneography phase scanning was obtained 30 mins later.Then diagnosis was made.The urine volume and ultrafiltration volume in 24h before and after CT Peritoneography were compared using paired t test. Results：42 out of 425 follow-up cases were successfully incorporated into research. Abnormal findings were found in 35 cases (83.3%) including inguinal hernias 18 cases, umbilical hernia 2 cases, incisional hernia one case, leaks in catheter tunnel 2 cases, navel subcutaneous leakage 6 cases, retroperitoneal leakage 6 cases, retroperitoneal leakage accompanied with subcutaneous leakage one case. Parts of them were confirmed by surgical operation. There was no statistically significant difference in urine volume and ultrafiltration volume in 24h before and after CT Peritoneography (P>0.05). Conclusion：CT peritoneography with a great clinical value can provide accurate diagnosis for localized subcutaneous edema during CAPD, demonstrate anatomical information regarding the etiology, location, and size, and also help us to make treatment planning.

X-ray computed tomography continuous ambulatory peritoneal dialysis peritoneography

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.007

1西南医科大学附属医院放射科(泸州，646000)；2四川大学华西医院放射科，3肾内科

钟 慧(E-mail:zhonghui39@126.com)

2016-05-17

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