七氟烷持续吸入麻醉对肺癌根治术后患者认知功能的影响

张淑丽,李琦军

(1. 河北省秦皇岛市骨科医院,河北 秦皇岛 066000；2. 河北省石家庄第三医院，河北 石家庄 050011)



七氟烷持续吸入麻醉对肺癌根治术后患者认知功能的影响

张淑丽1,李琦军2

(1. 河北省秦皇岛市骨科医院,河北 秦皇岛 066000；2. 河北省石家庄第三医院，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的观察七氟烷持续吸入麻醉对肺癌根治术后患者认知功能的影响。方法将择期行肺癌根治术并符合麻醉分级为ASAⅠ～Ⅱ级的患者99例随机分为观察组49例，对照组50例。2组均接受静脉快速诱导，诱导后观察组给予七氟烷持续吸入麻醉维持，对照组给予TCI泵入丙泊酚维持。观察2组手术前后MMSE评分、血清S100β蛋白水平、术后睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间，比较2组术后发生认知功能障碍(POCD)及躁动患者的例数。结果2组术后8 h、24 h、72 h MMSE评分均较术前1 d明显降低(P均<0.05)，且观察组术后各时间段MMSE评分均明显高于同一时刻对照组(P均<0.05)；2组术后7 d与术前1 d MMSE评分比较差异无统计学意义。2组术毕10 min血清S100β蛋白水平均明显高于诱导前10 min(P均<0.05)，术后24 h对照组血清S100β蛋白水平明显高于诱导前10 min及术毕10 min(P<0.05)，而观察组血清S100β蛋白水平明显低于对照组(P<0.05)。观察组睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间明显低于对照组(P均<0.05)。2组躁动发生率及术后8 h、24 h、7 d认知功能障碍发生率比较差异均无统计学意义。观察组术后72 h无认知功能障碍发生，对照组有6例(12%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论七氟烷和丙泊酚都会影响术后认知功能，但是七氟烷相对影响较小，术后苏醒质量高。

[关键词]七氟烷；丙泊酚；认知功能

术后认知功能障碍常表现为术后数天到数周出现记忆力、精神集中能力、语言理解力的受损及社会适应能力下降，有时会出现严重记忆损害的痴呆。认知功能障碍的发生与年龄、术前受教育程度、术前认知状况、手术种类等有关，麻醉药物和老龄是认知功能障碍的危险因素[1]。老龄患者经历吸入麻醉后，认知功能障碍的发生率明显增加。七氟烷是临床常用吸入麻醉药，具有诱导迅速、苏醒快，对呼吸道、循环影响小，可控性强等优点，其确切的麻醉作用机制尚不明确。有研究表明，七氟烷具有明显的脑保护作用，且其可能降低术后认知功能障碍的发生率[2]。丙泊酚是临床常用的静脉麻醉药，其对大鼠脑神经元有良好的保护作用，且能延迟由于缺氧无糖损伤引起的脑损伤的脑神经元死亡[3]。但是丙泊酚对于术后认知功能的影响尚无定论。本研究观察了七氟烷与丙泊酚麻醉应用于肺癌根治术对认知功能的影响，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择择期行肺癌根治术并符合麻醉分级为ASAⅠ～Ⅱ级的患者99例，均符合肺癌根治术的适应证，术式为肺叶切除+淋巴结清扫，排除一侧全肺切除；无麻醉和手术禁忌证；无精神疾患；肝肾功能正常；无中枢神经系统疾病史；无严重的视力、听力或运动异常；术前MMSE评分[4]≥27分；年龄60～75岁；文化程度在中学或中学以上。将99例患者采用随机数字表法分为2组：观察组49例，男27例，女22例；年龄61～74(66.89±5.82)岁；术前MMSE评分(29.06±1.87)分；ASAⅠ级31例，Ⅱ级18例。对照组50例，男26例，女24例；年龄60～75(67.03±6.18)岁；术前MMSE评分(29.34±2.05)分；ASAⅠ级27例，Ⅱ级23例。2组间年龄、性别、ASA分级、MMSE评分均相似(P均<0.05)，具有临床可比性。

1.2麻醉方法入手术室后，连接心电监护，开放静脉通路，按照6～8 mL/kg滴注生理盐水。于麻醉诱导前10 min取静脉血5 mL，抗凝管保存。麻醉诱导：所有患者采用静脉快速诱导，芬太尼0.003 mg/kg、咪唑安定0.08 mg/kg、依托咪酯3 mg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg。同时面罩辅助呼吸2 min后，在喉镜直视下行双腔支气管插管，并采用纤维支气管镜定位。插管成功后连接麻醉机行IPPV，术中行健侧肺单肺通气。潮气量为8 mL/kg，频率为12次/min。麻醉维持：观察组采用吸入3%～4%七氟烷，对照组静脉输注3.5 μg/mL丙泊酚，2组均间断给予罗库溴铵、芬太尼，维持麻醉熵值为50～60。为了维持心率、血流动力学平稳，术中给予尼卡地平等心血管活性药物。手术结束前5 min停止输注丙泊酚和吸入七氟烷，改用手控辅助呼吸，静脉注射曲马多2 mg/kg。在患者有完善的自主呼吸、血流动力学稳定和上呼吸道反射恢复后拔出气管插管。术毕后10 min抽取静脉血5 mL，抗凝管保存。

1.3观察指标①MMSE评分：于术前1 d及术后8 h、24 h、72 h、7 d评估记录患者MMSE评分，27～30分为正常，≤23分为认知功能障碍(POCD)。②苏醒时间：观察记录患者睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间。③S100β蛋白水平：于麻醉诱导前10 min和术毕10 min及术后24 h取静脉血，采用酶联免疫吸附法测定S100β蛋白水平，测定按照试剂盒操作进行。④观察记录术后发生POCD及躁动患者的例数。

2结果

2.12组手术前后MMSE评分比较2组术后8 h、24 h、72 h MMSE评分均较术前1 d明显降低(P均<0.05)，且观察组明显高于同一时刻对照组(P均<0.05)；2组术后7 d与术前1 d MMSE评分比较差异无统计学意义。见表1。

表1　2组手术前后MMSE评分比较,分)

注：①与术前1 d比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组血清S100β蛋白水平比较2组诱导前10 min血清S100β蛋白水平比较差异无统计学意义。2组术毕10 min血清S100β蛋白水平均明显高于诱导前10 min(P均<0.05)，对照组术后24 h血清S100β蛋白水平明显高于诱导前10 min及术毕10 min(P<0.05)，且明显高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2　2组血清S100β蛋白水平比较

注：①与诱导前10 min比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组患者苏醒时间比较观察组患者睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组患者苏醒时间比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组认知功能障碍及躁动发生情况观察组发生躁动6例(12%)，对照组发生躁动9例(18%)，2组躁动发生率比较差异无统计学意义。2组术后8 h、24 h、7 d认知功能障碍发生率比较差异无统计学意义，对照组术后72 h认知功能障碍发生率明显高于观察组(P<0.05)。见表4。

表4　2组认知功能障碍发生情况　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3讨论

术后认知功能障碍发生的机制尚不清楚，但是高龄是认知功能障碍的高危因素。随着人口老龄化的加剧，经历麻醉和手术的老年患者逐年增加，其术后认知功能障碍的发病率逐年上升。麻醉药物也是影响术后认知功能障碍的关键因素之一，且部分老年患者发生术后认知功能障碍后会演变为慢性病变，从而影响患者的认知能力和生活能力[5]。丙泊酚为快速、短小静脉麻醉药，在临床主要用于麻醉诱导、麻醉维持。动物药理研究认为，低剂量的丙泊酚可致小鼠产生顺行性遗忘，麻醉剂量的丙泊酚可致小鼠产生逆行性遗忘[6]，说明丙泊酚会影响记忆功能，引起记忆力下降。Shich等[7]证实吸入麻醉药可减少脑内乙酰胆碱的含量，导致学习记忆能力下降。岳云等[8]认为吸入性麻醉药抑制海马、胆碱能神经元的功能，使海马中乙酰胆碱含量下降，且吸入七氟烷后抑制了天冬氨酸受体，还抑制了胆碱能神经元，从而诱发认知功能障碍。

本研究选择60～75岁行肺癌根治术患者作为研究对象，为了消除偏倚，纳入对象的剔除条件很苛刻，以最大限度减少干扰因素。另外在手术中控制患者血压和麻醉深度。麻醉和手术中低血压与低灌注会导致海马、前脑室白质以及基底区损害，可能会导致认知功能障碍的发生[9]。麻醉深度可瞬时检测患者清醒和意识消失情况，反应快、灵敏度高。其麻醉熵值越低，提示麻醉深度越深，患者有意识的可能性越低，本研究将熵值维持在50～60，以指导用药[10]。

目前麻醉对术后认知功能的影响的研究较多，但无确切的结论。主要考虑是对于认知功能障碍的评价、诊断尚无统一标准。国内研究多采用MMSE量表来评估患者手术前后在智力等方面的改变，于术前术后进行多次重复测量[11]。本研究亦采用此量表作为主观指标来评价麻醉对认知功能的影响，结果显示，2组术后8 h、24 h、72 h MMSE评分均较术前1 d明显降低，且观察组MMSE评分明显高于同一时刻对照组，2组术后7 d与术前1 d MMSE评分比较差异无统计学意义；2组术后8 h、24 h、7 d认知功能障碍发生率比较差异无统计学意义，但术后72 h认知功能障碍发生率比较有显著性差异。说明两种麻醉药物对认知功能有一定的影响，之后呈现一个逐渐恢复的过程。

S100β蛋白主要存在于中枢神经系统各部的形状神经胶质细胞的胞液中的酸性钙结合蛋白，与神经元损伤关系密切，是脑损害的生物学标志物[12]。有研究显示，S100β蛋白能反映出认知功能损伤程度，可以作为认知功能评价的客观指标[13]。本研究结果显示，2组手术结束后丙泊酚组血清S100β蛋白至术后24 h呈现升高趋势，而观察组术毕10 min血清S100β蛋白水平较诱导前10 min升高，而术毕24 h血清S100β蛋白水平恢复至术前水平。术后24 h比较，观察组血清S100β蛋白浓度明显低于同一时刻对照组水平。说明七氟烷对血清S100β蛋白影响较小，丙泊酚对血清S100β蛋白影响较大。本研究结果还表明，观察组睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间明显低于对照组。说明七氟烷较丙泊酚在术后苏醒时间短，在麻醉苏醒上效果优于丙泊酚。

综上所述，七氟烷和丙泊酚都会影响术后认知功能，但是七氟烷相对影响较小，术后苏醒质量高。

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[收稿日期]2015-11-16

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)14-1576-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.036

[通信作者]李琦军，E-mail：13832121438@163.com