重建型髓内钉联合钢丝捆扎治疗股骨转子下长斜形骨折疗效观察

卢晓光，侯玉波，张立明，王志辉，田　雳，马宝银

(河北省玉田县医院，河北 玉田 064100)



重建型髓内钉联合钢丝捆扎治疗股骨转子下长斜形骨折疗效观察

卢晓光，侯玉波，张立明，王志辉，田雳，马宝银

(河北省玉田县医院，河北 玉田 064100)

[摘要]目的对比锁定钢板和重建型髓内钉联合小切口钢丝捆扎治疗股骨转子下长斜形骨折患者的临床疗效。方法将66例股骨转子下长斜形骨折患者随机分为2组，观察组31例给予重建型髓内钉联合大腿外侧小切口钢丝捆扎斜行骨折远端的治疗方法，对照组35例给予常规锁定钢板的治疗方法。观察2组治疗效果。结果观察组手术时间、骨折愈合时间均显著短于对照组(P均<0.05)，髋关节功能优良率显著高于对照组(P<0.05)，术后观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。但2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论重建型髓内钉联合大腿外侧小切口钢丝捆扎在股骨转子下长斜形骨折患者的临床治疗中效果优于单一锁定钢板的治疗方法。

[关键词]重建型髓内钉联合钢丝捆扎；锁定钢板；股骨转子下长斜形骨折

股骨转子下长斜形骨折易在各种高能量创伤下发生，特别是随着交通事故的频发以及各种人工高处作业摔伤的机会增多，这种强大的外力作用容易导致股骨转子下骨折。这种骨折的特点是：骨折部位不仅可以包括小转子到股骨干狭窄部，而且通常情况下骨折线还会通过小转子延伸到股骨干中段而形成股骨转子下的长斜形骨折[1-2]，和普通股骨转子下骨折相比，此类骨折在治疗方面更具有复杂性和挑战性，传统的锁定钢板和普通重建型髓内钉内固定的治疗方法很难对其进行有效地治疗，特别是对于斜形骨折的远端，很难达到满意的解剖复位，因而手术后并发症较多。基于以上特点，在临床上采用重建型髓内钉联合大腿外侧小切口钢丝捆扎斜形骨折远端的手术方法治疗此类型的骨折，效果较好，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2007年3月—2013年2月我院收治的股骨转子下闭合性长斜形骨折患者66例，均经X射线影像学检查确诊，除外病理骨折、骨折前有髋、膝关节功能障碍以及严重骨质疏松者。将患者随机为观察组31例和对照组35例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2手术方法

表1　2组一般资料比较

1.2.1观察组给予重建型髓内钉联合大腿外侧小切口钢丝捆扎斜形骨折远端的手术方法，患者给予全身麻醉，取仰卧位，切开前首先对伤肢进行人工牵引，C型臂X线机透视下看到骨折端可以复位之后，对伤肢进行常规消毒铺单，之后于大腿外侧以骨折端为中心做长约5 cm的纵形皮肤切口，依次切开皮肤、皮下、髂胫束，将股外侧肌纵形劈开，显露股骨转子下斜形骨折端，此刻对患肢进行牵引，在C型臂X线机透视下利用撬拨技术将斜形的骨折端复位，术中使用特制的钢丝导引钳(侯玉波实用新型专利，专利号：ZL201220519847.7)引导钢丝绕行骨折部位，在透视监视下将钢丝拧紧以固定斜形的骨折端，使其相对稳定。然后将患肢置于内收内旋位，采用常规方法在C型臂X线机透视下置入股骨重建型髓内钉，术中根据骨折对位要求，不断调整骨折端对位和髓内钉的关系，但不能影响钢丝捆扎骨折部位的稳定性，待骨折对位和内固定位置满意后，依次锁定远近端。用0.9%氯化钠溶液反复冲洗，最后确认伤口内无活动性出血和异物存留后，逐层关闭手术切口。

1.2.2对照组采用传统锁定板的手术方法，麻醉和体位同观察组，术前同样人工牵引C型臂X线机透视下确认骨折部位能够对位。伤肢常规消毒铺单后，手术取大腿近端外侧纵行切口，根据斜形骨折的长短确定切口的长度，逐层切开皮肤、皮下组织及髂胫束，劈开股外侧肌并适当剥离，显露大转子及其下方骨折部位，直视下将骨折端复位，于股骨近端外侧安放合适长度的解剖型锁定板，在C型臂X线机透视下沿股骨颈方向置入3枚锁定螺钉，然后用3～4枚螺钉锁定远端，X线机透视下骨折对位和锁定钢板位置满意后将切口逐层关闭，关闭过程同观察组。

1.3术后处理2组术后均给予镇痛等治疗，预防性应用二类抗生素48 h。术后1～3 d让患者主动屈伸踝关节并等长收缩锻炼股四头肌，以加强肌肉收缩，促进血液回流，避免下肢静脉血栓形成。术后4～14 d在医师的指导下进行髋、膝关节主动及被动屈伸功能锻炼，防止髋关节出现粘连。术后2周在医务人员指导下，让患肢不负重下床活动，术后4周让患肢逐渐向伤肢部分负重过渡，一般在术后10周左右嘱患者去除拐杖独立行走。出院后嘱患者分别于手术后3，6，9，12，18个月来院进行复查.

1.4观察项目观察2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及髋关节功能。

1.5疗效评定标准依据Harris[3]1969年提出的标准对髋关节功能进行评定，内容包括疼痛、功能、关节活动度和畸形四个方面(满分100分)，得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。优良率=优+良/总例数×100%。

1.6统计学方法使用SPSS 20.0统计软件对2组术中和术后恢复指标进行对比分析，计数资料用百分数表示，2组比较用2检验，计量资料用均值±标准差±s)表示，2组间比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较2组切口均Ⅰ期愈合，观察组手术时间、骨折愈合时间均显著短于对照组(P<0.05)，但2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较±s)

2.22组治疗后髋关节功能比较观察组髋关节功能优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组临床疗效比较　例(%)

2.32组术后并发症发生情况比较观察组术后未发生并发症；对照组术后发生内固定折断1例，髋内翻畸形1例。

3讨论

股骨转子下骨折的定义尚不统一，有学者报道为小转子以下5 cm以内的骨折，但多数学者定义为发生在小转子上缘至股骨狭部之间的骨折，其中骨折线近端可以延续至大转子，骨折线远端可以延伸至股骨上1/3的狭窄部以下[4-6]。而Fieding则确切定义为发生在小转子下5～7.5 cm的骨折都属于转子下骨折，并把它归属于Fieding分型中的第3型，属于转子下难治型的一种骨折[7]。

股骨转子下骨折由于其特殊的解剖关系，临近人体最大的杵臼负重关节——髋关节，其治疗效果的好与坏直接关系到患者的生活质量，因此在临床上对该部位的骨折治疗提出了更高的要求，即治疗效果不但要满足临床的需要，更要满足人体的生物力学需求。由于该部位解剖的特殊性以及强大的肌肉附着，骨折的近端常发生具有特征性的外展、屈曲和外旋移位，而远端则容易发生向外成角和短缩移位，而这种移位会给治疗带来很多麻烦，同时也是由于固定不当引发各种并发症的基础。因此对于此类型的骨折提出了许多不同的治疗方法[8-9]，诸如人工股骨头置换、外固定架持续固定、加长型股骨近端防旋髓内钉、股骨近端锁定加压钢板等，但临床上都有较多不尽如人意的地方，主要是转子下长斜形骨折端未能够达到满意的复位，因而造成了很多并发症的发生，特别是远期并发症的增多，诸如髋关节功能障碍、骨折端延迟愈合甚至不愈合、断钉甚至再骨折等。基于以上特点，手术直视下对骨折端进行复位并采用坚强的内固定技术就成了多数学者的共识[6-7]。通常的内固定手术方法主要有滑动性髋螺钉(DHS)和重建髓内钉(PFN)2种[7]。经过长期对股骨转子下长斜形骨折外科治疗效果观察过程中，重建型髓内钉的固定方法逐渐显现出优越性[8-9]。重建型髓内钉属于一种髓内固定器械，和普通的钉-板组合系统等髓外固定器械相比，重建型髓内钉在固定的稳定性、抗旋转以及术后能够早期下床活动等方面均较其他内固定方法可靠[4]，而且股骨重建型髓内钉更符合人体的生物力学要求。在患者下肢负重时，由于股骨近端颈干角的存在，使得股骨头与内固定物形成力臂，股骨重建型髓内钉主钉位于骨干中心，形成的力臂较短，稳定性可靠，而普通锁定板由于固定在股骨外侧壁，不能完全承接人体负重的力线，容易出现钢板折弯甚至断裂、股骨再骨折、骨折部位不愈合等并发症，故稳定性较差，因此临床上多采用重建型髓内钉治疗股骨转子下长斜形骨折。但是笔者经过临床观察发现，单纯应用重建型髓内钉固定治疗股骨转子下长斜形骨折的过程中，由于其对远端长斜形骨折部位仍不能进行有效地固定，当肢体早期活动时仍表现为局部应力集中，从而有可能导致内固定松动、断裂。术后也容易出现因为长斜形骨折段未能达到解剖复位而影响骨质愈合现象。因此如何在实施重建型髓内钉固定股骨转子下长斜形骨折的同时，对远端斜形骨折端进行固定是外科临床工作者不能回避的一个问题。

笔者经过长时间的探讨、摸索，认为在重建型髓内钉的固定的基础上，通过对大腿外侧实施小切口，在C臂X线机透视下对斜形的骨折端给予钢丝捆扎，使斜形的骨折端达到解剖复位，恢复髓腔的完整性，然后再实施重建型髓内钉固定的手术，就能够达到比较理想的治疗效果。

实施大腿外侧小切口显露斜形的骨折端进而对其进行捆扎，进而使用重建型髓内钉固定技术的手术关键步骤是：手术前要对下肢进行牵引，主要是纠正骨折部位的短缩畸形，从而为手术中透视下对骨折部位复位打下基础，只有在C型臂X线机透视下确认通过人工牵引使骨折端能够达到满意对位时，才能够在大腿外侧切开，这样做主要是为了在手术中容易对骨折端进行复位和钢丝捆扎，若单纯牵引不能复位骨折，可以使用克氏针撬拨技术辅助复位，多可达到满意效果。手术切口的位置尽量靠近斜行骨折段的中部，同时也要兼顾患者的胖瘦，总之，务必要使切口能够达到骨折部位，并能够清晰显露斜形骨折段中部，利于对局部进行复位和钢丝捆扎的操作。如果牵引到位，手术中操作就会得心应手，否则会增加很多手术困难，而且还会破坏很多正常组织。手术中对骨折端进行钢丝捆扎是手术的关键，是准确置入股骨重建型髓内钉关键的前提条件。骨折端复位必须准确，钢丝的捆扎必须牢固，这样等于重建了股骨的髓腔，保障髓内钉能够准确、顺畅通过骨折部位。但在临床操作过程中，由于切口相对较小，骨折端位于组织深部，而且又呈斜形状态，进行复位后钢丝捆扎难度相对较大。在此手术过程中，笔者使用新型专利的钢丝引导钳作为捆扎钢丝的引导，能够在小切口状态下顺利地将钢丝对骨折端进行缠绕和捆扎固定，使股骨干的连续性得以恢复，骨折端的骨髓腔得以完整，从而确保重建髓内钉能够顺利通过骨折部位，也最大限度保护了骨折端的软组织。在进行重建髓内钉固定的手术过程中，其他操作无特殊之处，只是在髓内钉穿过骨折端的髓腔时，手术人员必须充分保护骨折钢丝捆扎的部位，确保髓内钉通过时保持该部位的完整，切不可认为钢丝捆扎牢固而由髓内钉随意通过。当重建髓内钉固定之后，手术人员应该再次应用C型臂X线机进行透视，以确保髓内钉植入过程中未对钢丝捆扎的骨折端造成损坏。

本研究结果显示，对于股骨转子下闭合型长斜形骨折的患者，采用重建型髓内钉联合小切口钢丝捆扎手术方法，能够有效纠正骨折端的移位，较好地解决单纯的应力集中问题，能够最大限度减轻髓内钉负荷、降低了内固定物松动或折断的发生率。与传统锁定钢板固定比较，手术时间和骨折愈合时间均显著较短、髋关节功能优良率较高。本组尚未发现术后并发症(锁定钢板发生2例)，充分说明了重建型髓内钉联合小切口钢丝捆扎在股骨转子下长斜形骨折患者中安全可靠。但由于观察的例数较少，观察时间也较短，有些问题可能未出现，为此仍需通过大量的临床资料来考量和验证，并进一步修正，以达到更理想的治疗目的。

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[收稿日期]2015-10-30

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)07-0745-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.020

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题计划项目(20151009)

[通信作者]侯玉波，E-mail：hybyb@qq.com