TLIF与PLIF治疗上腰段退行性Ⅰ度滑脱并椎管狭窄的疗效比较

李一鹏，段晓丰，田玉良，于海泉，胡亚宁，曹　斌，王　猛

(1. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011；2. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)



TLIF与PLIF治疗上腰段退行性Ⅰ度滑脱并椎管狭窄的疗效比较

李一鹏1，段晓丰2，田玉良1，于海泉1，胡亚宁1，曹斌1，王猛1

(1. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011；2. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

[摘要]目的比较经椎间孔椎体间融合椎弓根钉内固定(TLIF)与经后路椎体间融合椎弓根钉内固定(PLIF)2种手术方式治疗上腰段退行性Ⅰ度滑脱并椎管狭窄的疗效。方法选取上腰段退行性Ⅰ度滑脱伴椎管狭窄患者27例，依据不同手术方式分为TLIF 组12例与PLIF 组15例。观察比较2组手术持续时间、手术出血量、手术后切口引流量、手术后绝对卧床时间、植骨融合率(1年时)及手术所引起的神经并发症发生率，并评测ODI指数及VAS评分。结果2组手术持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，PLIF组手术出血量、手术后切口引流量、手术后绝对卧床时间显著多于TLIF组(P<0.05)。PLIF组与TLIF组植骨融合率(1年时)比较差异无统计学意义(P>0.05)。PLIF组出现神经根性疼痛2例、硬膜囊破裂1例，而TLIF组中未出现手术并发症，2组并发症发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年及末次随访时影像学检查均未见内固定松动。术后1年及末次随访时2组患者的ODI指数、VAS评分较术前明显降低(P均<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论2种手术方式是当前治疗退行性I度滑脱并椎管狭窄的主要方法，但对于上腰段(L1—3)退行性I度滑脱并椎管狭窄，宜采用TLIF术式，它有更少的术中及术后出血量，保留更多的脊柱结构，更重要的是神经并发症明显减少。

[关键词]经后路椎体间融合椎弓根钉内固定术；经椎间孔椎体间融合椎弓根钉内固定术；上腰段；退行性I度滑脱；椎管狭窄；椎间融合

临床中脊柱外科最常见病是腰椎退变性疾病，对于退行性腰椎滑脱常合并腰椎管狭窄症，经保守治疗无效、反复发作甚至出现肌力感觉障碍时，宜采用外科治疗，相较单纯腰椎管狭窄症它更为棘手，其手术方式选择争议也较多。手术目的是减压、复位、融合并维持稳定，目前常用的手术方式包括经椎间孔椎体间融合椎弓根钉内固定术(TLIF)与经后路椎体间融合椎弓根钉内固定术(PLIF)。查阅近年来文献，报道多在下腰段发病者，笔者在临床中发现在上腰段发病者处理起来更困难。笔者观察比较了TLIF及PLIF 2种术式治疗上腰段退行性Ⅰ度滑脱并椎管狭窄患者的术中、术后近期和中期临床疗效，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料回顾性选取2005年5月—2014年5月在石家庄市第一医院就诊的上腰段退行性Ⅰ度滑脱伴椎管狭窄患者27例，术前均有完备的常规检查及影像学检查结果。其中男10例，女17例；年龄55～76岁，平均67.5岁；病程8～50个月，平均30个月；其中L2—3节段10例，L3—4节段17例。根据术式不同分为TLIF组和PLIF组，其中TLIF组12例，PLIF组15例，TLIF 组腰痛10例，下肢憋胀11例，下肢肌力减弱2例，皮肤感觉减退3例，间歇性跛行6例；PLIF组腰痛12例，下肢憋胀11例，下肢肌力减弱4例，皮肤感觉减退2例，间歇性跛行8例。2组病例均无大小便功能障碍，部分患者合并内科相关疾病，其中TLIF组高血压病4例，糖尿病2例，PLIF组高血压病3例，糖尿病3例。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2手术方法均采用全麻，麻醉成功后，取俯卧位将患者置于手术台上，应用体位垫腹部垫空。术前C 臂机透视以确定病变节段并标记，常规碘酒、酒精消毒术区皮肤并铺单，取后正中纵向直切口，沿骨膜剥离双侧椎旁肌，暴露病变部位关节突关节，定位并置入大小长短合适椎弓根螺钉，透视确定螺钉位置满意。

1.2.1TLIF组骨凿去除手术侧(多为症状侧)下关节突及1/3左右上关节突，将术中去除的椎板、关节突等咬成颗粒状备用。切除增生之黄韧带，暴露并切开外后方纤维环，注意保护神经根及硬膜囊，依次去除髓核、刮除终板软骨并生理盐水冲洗椎间隙，探查有无神经粘连，置入预弯的纵向连接棒并适当撑开椎间隙，并临时固定钉棒系统，将处理好的骨粒置入椎间隙前侧并压实 ，将大小合适椎间融合器(cage)打入椎间隙，术中透视椎弓根钉及椎间融合器的位置满意后，纵向加压连接棒并锁紧钉尾螺帽。充分止血，再次探查神经根，大量生理盐水冲洗切口，放置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.2.2PLIF组定位病变节段棘突，切断棘上韧带和棘间韧带，咬除上位椎体的棘突、双侧椎板及下位椎体的部分椎板、部分棘突。去除增生肥厚的黄韧带及小关节突骨赘，保护好硬膜囊，沿神经根走形潜行扩大侧隐窝、神经根管，彻底松解神经根，将神经根及硬脊膜牵开，暴露并切开后方纤维环，依次去除髓核、刮除终板软骨并生理盐水冲洗椎间隙，置入预弯的纵向连接棒并适当撑开椎间隙，并临时固定钉棒系统，将处理好的骨粒置入椎间隙前侧并压实 ，将大小合适椎间融合器(cage)打入椎间隙，术中透视椎弓根钉及椎间融合器的位置满意后，纵向加压连接棒并锁紧钉尾螺帽。充分止血，再次探查神经根，大量生理盐水冲洗切口，放置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.3术后处理27例患者术后均应用抗生素24～48 h，应用地塞米松10 mg/d 3～5 d抑制炎症反应，应用七叶皂苷钠或甘露醇预防神经根水肿，应用甲钴胺等神经营药促进术后神经恢复。术后24～48 h视引流情况拔除引流管，根据手术方式及病人耐受情况，术后绝对卧床5～15 d，下床后戴腰部支具活动，术后佩戴腰部支具3个月。术后定期复查，包括腰椎正侧位及动力位X射线片、腰椎CT(观察椎体间植骨融合情况等)及症状变化等。

1.4观察指标平均随访30个月，比较2组患者手术持续时间、手术出血量、手术后切口引流量、手术后绝对卧床时间、植骨融合率(1年时)及手术所引起的神经并发症发生率，神经并发症包括硬膜囊破裂引起脑脊液漏，神经根性损伤引起的下肢憋胀麻木感、疼痛、肌力降低等。根据CT检查结果判定椎体间植骨融合情况。术后定期随访评价腰椎功能障碍指数问卷调查表(ODI) 功能评分及VAS评分。

1.5统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，所得数据按计数资料和计量资料分类，计数资料用率表示，组间比较采用2检验，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访2组患者获18～48个月随访，平均随访时间30个月。

2.22组手术持续时间、手术出血量、手术后切口引流量、手术后绝对卧床时间比较2组手术持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。TLIF 组手术出血量、手术后切口引流量、手术后绝对卧床时间均明显少于PLIF组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组手术持续时间、手术出血量、手术后切口引流量、

2.32组手术并发症发生情况比较PLIF组发生神经根性疼痛2例、硬膜囊破裂1例，而TLIF组中未出现手术并发症，2组并发症发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。PLIF组患者经过保守(脱水、消炎镇痛及神经营养药物)治疗4～6周后，症状缓解或消失。

2.42组VAS评分、ODI指数比较术后1年及末次随访时2组患者的ODI指数、VAS评分均较术前明显降低(P均<0.05)，但组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　2组ODI及VAS评分比较，分)

2.5术后1年时植骨融合率比较病变节段融合标准：影像学检查均未见内固定松动。以手术节段活动度<3°为达到骨性融合[1]。TLIF组与PLIF组植骨融合率(1年时)分别为92%和93%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

腰椎滑脱并椎管狭窄在临床上是比较多见的，有学者认为其发病机制归为雌激素和组织结构2个方面，雌激素对棘上韧带、棘间韧带、椎间盘有松弛作用，组织结构的变化涉及促进椎体滑脱的发育性因素、运动节段应力的增加及组织结构完整性的降低[2]。脊柱退变性疾病最早始于椎间盘的退变，椎间盘的退变导致腰椎运动节段微动的增加，进而导致关节突关节的退变，包括关节突变性、增生，骨赘形成，黄韧带肥厚等。其就诊的首发症状可以为腰疼、间歇性跛行，也可以有神经压迫症状，但多数都有腰疼，这就要首先除外腰肌劳损、骶髂关节炎、强直性脊柱炎等原因导致的疾病，一般通过影像学检查及特殊查体可以鉴别。在一线工作中，即使诊断出腰椎滑脱并椎管狭窄，大多首先行保守治疗，这就涉及手术适应证的问题。随着临床治疗水平的进步，一般认为出现下列情况需要手术治疗：腰部持续性疼痛，保守治疗效果不明显，并影响患者生活质量者；伴有神经压迫症状或间歇性跛行者；出现下肢肌力下降者等。现在手术的主要目的是对病变节段椎板充分减压及对神经根充分松解；重建并维持脊柱的稳定性；矫正脊柱畸形并恢复脊柱正常的生物力学传导；使脊柱的活动节段最大限度地保留[3]。根据脊柱的三柱理论，达到彻底减压必然破坏脊柱稳定性，进一步造成不稳并加重症状，而椎弓根钉内固定、椎间融合器等器械为其提供了保障[4]。病变节段融合可以增加腰椎的稳定性，但是内固定物的作用是暂时的，椎间植骨融合才是长久解决方案。

目前常用的手术方式包括TLIF与PLIF。经过不断发展和改良，PLIF术式作为临床上经典术式，被称作是椎间融合的“金标准”，它通过将自体髂骨或Cage置入椎间隙，进而恢复椎间隙高度和椎间孔高度，术后融合率较高，但其并发症的相关报道也很多[5-6]。因为PLIF需要切除棘间韧带、棘上韧带及双侧椎板，去除椎间盘时需要一定程度的牵拉神经及硬脊膜，可能导致神经根及马尾神经损伤、硬膜撕裂、术后硬膜广泛黏连的潜在可能。TLIF术式是近年来在PLIF基础上发展的新技术，它是通过位于纵行神经根及硬膜囊外侧、上位神经根的下方的椎间孔通道操作，避免了术中对硬膜等椎管内结构的牵拉骚扰，且神经根显露及减压更彻底，大大减低了并发症[7]。有研究认为脊柱后柱的结构对脊柱起到很大的稳定作用，腰椎做屈伸运动时，后柱中的关节突关节的相对运动，使得腰椎后方韧带复合体和小关节囊松弛或紧张，防止椎体的过度相对滑移，从而维持了脊柱的稳定性[8]。TLIF 术式在一定程度上保留了脊柱后柱韧带复合体，从而减少了对脊柱原有生物力学的影响，配合椎间融合器及椎弓根螺钉，很大程度上保证了脊柱的稳定性。另有研究表明TLIF术式对脊柱承载负荷分布的影响小，所以对脊柱稳定性影响小[9]。

本研究结果显示，2组手术时间比较差异无统计学意义，与文献[10]研究结果不一致，笔者认为TLIF兴起的时间晚于PLIF，虽然在操作上TLIF更简便，但可能在熟练程度上还存在不足，相对于已经比较熟练的PLIF术式还是有差异的，TLIF术式的入路及操作需要一定的学习曲线。相信通过大量的学习及操作，TLIF术式的时间会明显短于PLIF。

本研究结果中TLIF组术中出血量、术后引流量、术后卧床时间显著少于PLIF组。由于TLIF对椎管硬脊膜的骚扰更小，进而对静脉丛的破坏导致的出血机会少一些，另一方面TLIF对脊柱的后柱结构破坏少，也减少了术中及术后出血。本研究患者术后卧床时间TLIF组更少一些，也是得益于对脊柱稳定性结果破坏更小一些，这对于老年患者有重要意义，可以降低术后静脉血栓、坠积性肺炎、尿路感染的机会，对改善术后进食也有一定的作用。

目前针对下腰段退行性疾病的研究结果认为TLIF的神经并发症发生率较低[10-14]。本研究中TLIF组中未出现诸如疼痛憋胀、肌力下降等神经根症状以及硬膜囊破裂等手术并发症，PLIF组有2例患者出现神经根性疼痛、1例硬膜囊破裂。本研究认为对于上腰段的手术更应采用TLIF术式，因为病变节段更接近脊髓圆锥，因此，目前认为TLIF 术式更适合应用于高位腰椎退行性疾病、极外侧腰椎间盘突出症、腰椎不稳、退变性脊柱侧弯、侧隐窝狭窄、椎体间假关节形成及腰椎二次手术中。其中腰椎二次手术包括腰椎间盘突出症术后复发、腰椎再次手术或曾经感染者等。

影像学检查尚未见内固定松动等并发症发生，这可能与随访时间有关系，有待于长时间的随访后得出比较客观的结果。2组患者术后1年及末次随访时的ODI指数、VAS评分较术前显著降低，但组间比较差异无统计学意义，说明从中长期看2组的疗效无明显差异，这与文献[15]的研究结果是一致的，2组植骨融合率(1年时)比较，每组各有1例未能完全融合，差异无统计学意义。考虑其原因可能为术中对终板处理的不彻底导致的。

另外也有学者认为TLIF在做单侧减压时切除一侧小关节使视野暴露及术中操作相对困难，认为在对椎管彻底减压和对侧神经根松解方面可能存在操作不彻底而影响临床疗效[10，15]。这与本研究结果并不冲突，目前大多学者主张有限性、选择性手术[16-17]，避免无谓的“广泛减压”已逐渐成为在治疗腰椎退行性疾病时的共识。笔者认为根据患者病情可以行双侧TLIF术式，或在术中行潜行扩大刮除增生组织，也可以达到彻底减压的目的。

综上所述，TLIF 和PLIF在治疗腰椎退变性疾病上疗效确切，相对PLIF术式，TLIF术式手术出血量、手术后切口引流量、手术后绝对卧床时间更少，神经并发症发生率更低，由其对于上腰段退行性疾病来说，TLIF术式是首要的选择。

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[收稿日期]2015-12-05

[中图分类号]R684.7

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)13-1410-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.014

[基金项目]河北省卫计委青年科技课题(ZL20140288)