分钟通气量恢复时间在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的运用分析

吴展陵,钟敏华,谢志斌,彭清臻

(湖北省孝感市中心医院,湖北 孝感 432000)



分钟通气量恢复时间在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的运用分析

吴展陵,钟敏华,谢志斌,彭清臻

(湖北省孝感市中心医院,湖北 孝感 432000)

[摘要]目的探讨分钟通气恢复时间(VERT)在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的应用价值。方法选择在重症监护病房进行有创机械通气治疗48 h以上的慢性阻塞性肺疾病患者66例，均通过自主呼吸实验后准备撤机，根据撤机结果分组，成功撤机者为成功组，撤机失败者为失败组，记录2组一般资料、撤机前动脉血气参数、呼吸力学参数、VERT，采用多因素Logistic回归模型分析影响成功撤机的因素，采用ROC曲线分析VERT预测撤机结果的敏感性和特异性。结果成功组51例(77%)，失败组15例(23%)；2组年龄、APACHEII评分、机械通气时间、撤机前动脉血气参数、呼吸力学参数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组VERT比较差异有统计学意义(P<0.05)；VERT的ROC曲线下面积为0.957，cut-off值为10.5 min，预测撤机失败的敏感性和特异性分别为1.00和0.85。结论在各观察指标中，VERT是影响撤机成败的唯一指标，其预测撤机失败的敏感性高，具有很高的临床应用价值。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病；分钟通气量恢复时间；重症监护病房；有创机械通气；撤机

在重症监护病房(ICU)进行治疗的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者，通常需要采用呼吸机进行呼吸支持治疗[1-2]。在呼吸机治疗中，以成功撤机为呼吸支持治疗的最终目的。目前临床上用来预测撤机的主要指标有潮气量(TV)、分钟通气量(MV)、呼吸频率(RR)、最大吸气负压(MIP)和浅快呼吸指数(RSBI)等，但有研究发现这些指标对预测撤机成功的准确性不高[3-4]。近年来有学者研究指出，分钟通气恢复时间(VERT)可以作为一个独立的撤机预测指标[5-6]。本研究特选择在我院ICU进行有创机械通气治疗48 h以上的COPD患者66例，探讨VERT在预测撤机中的应用价值。

1临床资料

1.1一般资料选择2010年4月—2015年3月在我院ICU行有创机械通气治疗48 h以上的COPD患者66例为研究对象，均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD诊断标准[7]，排除合并脑血管病、心功能严重不全者。其中男37例，女29例；年龄49～87(71.35±9.24)岁；严重程度分期：Ⅲ期41例，Ⅳ期25例。患者均伴有不同程度的慢性咳嗽、呼吸困难、咳痰、气短、喘气；胸部X射线检查可见肺透过度增加，胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽明显等。

1.2机械通气治疗及自主呼吸实验方法首先采用有创呼吸机(美国泰科医疗国际公司，型号PB840)进行呼吸支持治疗，成功撤机后继续使用BiPAP ST型无创呼吸机(购于广州润之健医疗科技有限公司，美国进口)进行呼吸支持治疗。呼吸机治疗具体方法参照产品说明书及黄淑勤等[8]的方法。当患者病情得到控制且达到以下条件时撤机：①患者体温正常(37.5 ℃左右)；②在呼气末正压≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和吸氧浓度≤50%的条件下，氧合指数(OI)≥200，动脉血氧饱和度[Sp(O2)]≥90%，动脉血氧分压[p(O2)]≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，pH≥7.25；③MV<12 L/min，TV>5 mL/kg；④患者血流动力学指标稳定，无需再用血管活性药物。当患者符合撤机条件时，进行自主呼吸实验和压力支持方式下自主呼吸实验，实验参数：压力支持为7～8 cmH2O，吸氧浓度≤50%，呼气末正压≤4 cmH2O，实验持续时间1～2 h，1次/d，以撤机前最后一次患者能够耐受的自主呼吸实验的数据为研究观察数据。

1.3撤机成功判断标准及分组撤机后2 d内患者主观感觉舒适，其相关循环稳定，无需再进行气管插管视为撤机成功。如果患者有以下情况，则视为撤机失败：①撤机后患者出现呼吸频率>35次/min，心率增快≥20次/min，血压上升>20 mmHg，p(CO2)上升>10 mmHg；②撤机2 d内再次进行有创机械通气治疗；③撤机后患者出现焦虑、大汗等情况。根据撤机结果分为成功组和失败组。

1.4观察指标与数据采集①比较2组性别比例、年龄、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、机械通气时间及撤机前动脉血气参数pH、p(CO2)、p(O2)。②撤机前后呼吸力学参数：自主呼吸实验前15 min内患者清醒安静状态下和实验结束后分别记录RR、MV、TV，计算RSBI和VERT(在完成自主呼吸实验后，将呼吸机设置调回到实验前水平，连续观察25 min，记录每分钟MV，当MV下降到自主呼吸实验前的基础值所用的时间即为VERT值)，在记录VERT值时，如果超过25 min仍然不能恢复则视为失败，VERT值记为25 min，若实验后MV值≤基础值，VERT值记为1 min。分析影响撤机成败的相关因素和VERT预测撤机结果的价值。

1.5统计学方法采用统计学软件SPSS 18.0进行数据处理。计数资料采用%表示，组间比较采用四个表2检验。计量资料采用均数±标准差±s)表示，符合正态分布的计量资料组间比较用t检验。影响撤机成败的因素采用多因素Logistic回归模型进行分析，用95%CI检验，均以α=0.05为检验标准，P<0.05时认为差异有统计学意义；多因素分析结果显示和撤机结果有显著相关的因素，采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)进行分析，ROC曲线下面积越大，说明预测效果越好。

2结果

2.1撤机总体情况及撤机前血气参数比较撤机成功组51例(77%)，失败组15例(23%)，2组男女比例、年龄、APACHEⅡ评分、机械通气时间及撤机前pH、p(CO2)、p(O2)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.22组撤机前后呼吸力学参数比较2组撤机前后呼吸力学参数RR、TV、RSBI 、MV组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1　2组一般情况、APACHEⅡ评分、机械通气时间、撤机前血气参数比较

表2　2组撤机前后呼吸力学参数比较±s)

续表

2.32组VERT值比较及影响撤机成败的因素分析成功组VERT值为(5.49±5.81)min，失败组为(20.51±5.79)min，2组比较差异有统计学意义(t=-7.882，P<0.05)。以撤机结果(成功、失败)为因变量，将一般情况、APACHEII评分、机械通气时间、撤机前血气参数、撤机前后呼吸力学参数和VERT值作为自变量，进行条件性Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示仅VERT值与撤机结果有明显的相关性[b=0.282,95%CI (0.907，1.008 )，P<0.05]。根据观察结果，绘制ROC曲线图，VERT的ROC曲线下面积为0.957，cut-off值为10.5 min，VERT预测撤机失败的敏感性和特异性分别为1.00和0.85。见图1。

图1　VERT的ROC曲线图

3讨论

COPD是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和/或肺气肿，随着病变的进展，可发展为肺心病和呼吸衰竭[9]。本研究中66例COPD患者的病因与遗传、气道高反应性、肺生长等个体因素和大气污染、吸烟、感染、过敏等环境因素有关，病理改变以中心气道、外周气道、肺实质和肺血管改变为主。COPD的发病机制主要为吸烟等吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应、蛋白酶-抗蛋白酶失衡以及氧化应激等，临床症状主要表现为长时间咳嗽咳痰、疾病早期患者在活动后出现气急气喘等，早期无明显异常体征；当病情较重时，望诊可见胸廓前后径增宽呈桶状，叩诊有过清音、心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降，听诊可发现呼吸音和语音减弱，呼气延长，可闻双肺干湿啰音。

根据COPD的严重程度，临床上通常将其分为轻度(Ⅰ期)、中度(Ⅱ期)、重度(Ⅲ期)、非常严重(Ⅳ期)4期，对于Ⅲ期和Ⅳ期的COPD患者，需要住ICU进行治疗[10]。住ICU进行治疗的COPD患者，通常情况下需要采用呼吸机进行机械通气呼吸支持治疗[11]。ICU呼吸机治疗的最终目的是成功撤机。然而，目前临床上关于ICU治疗的COPD患者的撤机标准尚不完全统一，撤机时机的选择存在较大的主观随意性，很多学者所使用的撤机指标存在较大的差异，即便是使用了相同的指标，但具体的撤机指标判断标准也有一定的差异且对预测撤机成功的准确度也不高[12]。

近年来，有学者提出了VERT这一指标，其在ICU治疗COPD中可作为一个独立的撤机指标，预测撤机失败的准确性高于传统的撤机指标[13-14]。在测定VERT值的过程中，关键环节在于测定MV，MV的测定有多种不同的方法，但不同的测量方法所得的测量结果具有一致性[5-6]。本研究在自主呼吸实验前15 min内进行测定，取相对稳定的最小值为MV值。

本研究结果显示，2组男女比例、年龄、撤机前血气参数、撤机前后呼吸力学参数等比较差异均无统计学意义，说明血气参数和呼吸力学参数作为ICU治疗COPD患者的预测撤机指标很大程度上是不可靠的，预测准确性与实际情况可能有很大的差距；而2组VERT比较差异有统计学意义，且Logistic回归分析显示仅VERT值与撤机结果有明显的相关性， VERT预测撤机失败的敏感性和特异性分别为1.00和0.85。提示可以将VERT作为ICU治疗COPD患者的预测撤机指标，并且可以将VERT值>5 min作为撤机失败的标准。

综上所述，VERT是影响撤机成败的唯一指标，预测撤机失败的准确性好、敏感性高，具有很高的临床应用价值。

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Analysis of the application of minute ventilation recovery time in ventilator weaning of chronic obstructive pulmonary disease patients

WU Zhanling，ZHONG Minhua，XIE Zhibin，PENG Qingzhen

(Xiaogan Central Hospital of Hubei Province, Xiaogan 432000, Hubei, China)

Abstract:Objective It is to explore the application value of minute ventilation recovery time (VERT) in ventilator weaning of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods 66 cases of patients with COPD in intensive care unit for invasive mechanical ventilation treatment more than 48 h, who were prepared to stop ventilation after spontaneous breathing test were divided into 2 groups according to the results of weaning ventilator, successful group and failing, the general information, respiratory mechanical parameters before weaning ventilation, breath force indexes, VERT were recorded, multi-factor Logistic regression model was used to analyze the factors affecting success of weaning ventilator, ROC curve analysis was used to predict the sensitivity and specificity of VERT for predicting weaning ventilator results. Results There were 51 cases in successful group (77%) and 15 cases in failing group (23%), there was no significant differences in age, APACHEII scores, mechanical ventilation time, arterial blood gas parameters before weaning ventilator, respiratory mechanics parameters between the two groups(P>0.05), but the difference in VERT was significant (P<0.05). The area under the ROC curve of VERT was 0.957, the cut-off value was 10.5 min, sensitivity and specificity for predicting failure of weaning ventilation were 1.00 and 0.85 respectively. Conclusion In the observation index above, VERT is the only factor affecting the success or failure of weaning ventilator, with high sensitivity for predicting failure of weaning ventilator, which has high value for application in clinic.

Key words:chronic obstructive pulmonary disease; minute ventilation recovery time; intensive care unit; injured mechanical ventilation; evacuation of respirator

[收稿日期]2015-06-13

[中图分类号]R563

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)05-0493-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.011

[作者简介]吴展陵，男，主治医师，研究方向为气道疾病。[通信作者]钟敏华，E-mail：547971208@qq.com