自拟中药复元方治疗卒中后抑郁疗效观察

刘建兵，马芳菲，解燕昭，李　欣

(石家庄长城中西医结合医院，河北 石家庄 050035)



自拟中药复元方治疗卒中后抑郁疗效观察

刘建兵，马芳菲，解燕昭，李欣

(石家庄长城中西医结合医院，河北 石家庄 050035)

[摘要]目的观察自拟中药复元方治疗脑卒中后抑郁的临床疗效。方法将脑卒中后抑郁患者80例随机分为2组。2组均常规给予心理治疗及草酸艾司西酞普兰口服，治疗组40例同时给予自拟中药复元方加减治疗，对照组给予半夏厚朴汤加减治疗。观察2组临床疗效及治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、不良反应发生情况。结果治疗8周后，2组HAMD评分均较治疗前明显改善，且治疗组改善情况明显优于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论自拟中药复元方治疗脑卒中后抑郁疗效确切，不良反应少，值得推广应用。

[关键词]卒中后抑郁；草酸艾司西酞普兰；复元方；半夏厚朴汤

脑卒中后抑郁(PSD)为脑血管疾病后期较为常见的心理障碍，可见患者情绪低落、兴趣减退、悲观、失望、绝望、易激惹、忧愁、淡漠、易哭泣、失眠、多梦、焦虑、精力缺失及躯体化症状等[1-3]。其属于继发性抑郁症，除造成情感上的痛苦外，还减慢患者认知及肢体运动功能的恢复，增加病死率，严重影响卒中患者的治疗及后期康复[4-5]，增加家庭和社会负担，日益受到临床医师重视。我院在沿用西医治疗的基础上，在滋肾水涵养肝木理论指导下辨证论治，自拟复元方联合治疗该病并取得满意疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2014年1—10月在我院接受治疗的80例缺血性脑卒中后抑郁患者，脑卒中诊断符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，经脑CT或MRI扫描证实[6]；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项评分≥20分[7]；符合国际疾病分类ICD-10抑郁发作诊断标准[8-9]；经神经内科常规治疗后病情稳定，不再发展，能坚持院外治疗；均为本市参保人员，初中以上文化程度，子女支持，在本市及周边居住。中医辨证分型为肝气郁结、肝肾阴虚、心肾阴虚等。排除年龄>70岁者，脑卒中病情严重、伴有意识障碍、明显失语、严重认知功能障碍不能配合检查治疗者，有精神障碍或有家族史者，既往有抑郁焦虑病史者，合并重要脏器(心肝肾等)功能衰竭者，家庭不支持者。根据随机原则将患者分为2组：治疗组男24例，女16例；年龄(60.59±8.27)岁；病程(55.20±6.39)d；轻度25例，中度11例，重度4例。对照组男25例，女15例；年龄(60.39±8.56)岁；病程(57.10±7.27)d；轻度26例，中度11例，重度3例。2组性别、年龄、病程、病情比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者接受脑卒中后二级预防规范化治疗和相应的康复锻炼及心理治疗，在此基础上2组均给予常规西药(草酸艾司西酞普兰，初始剂量为5 mg/次，1次/d，持续1周后增加至10 mg/次，1次/d)治疗。治疗组根据卒中后肾水不能涵养肝木，肝失条达，而使神明失其清展进而发生抑郁的病机，自拟中药复元方加减治疗。组方：制首乌15 g、女贞子15 g、郁金10 g、香附10 g、合欢花10 g、佛手12 g、钩藤20 g、天麻12 g、当归30 g、红花10 g、王不留行20 g、山药15 g、山楂10 g，多梦加枣仁20 g、百合30 g，心烦加栀子10 g、竹叶6 g，汗出加小麦30 g、大枣3枚。对照组给予疏肝解郁化痰活血治疗，方用半夏厚朴汤加减。组方：半夏10 g、厚朴12 g、茯苓30 g、香附15 g、佛手10 g、川芎15 g、天麻10 g、菖蒲10 g、远志15 g、白芍30 g、当归30 g、柴胡10 g、夜交藤10 g、生龙牡10 g，多梦加枣仁20 g、百合20 g，心烦加栀子10 g、竹叶10 g，汗出加小麦30 g、大枣3枚。2组均连续治疗8周后评定疗效。

1.3观察指标观察2组临床疗效、治疗前后HAMD评分及不良反应发生情况。

1.4疗效评定标准以HAMD减分率判定疗效，HAMD减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%。减分率>75%为痊愈，>50%～70%为显效，>25%～50%为有效，≤25%为无效，总有效率为痊愈、显效和有效率之和。

1.5统计学方法采用统计学软件SPSS 13.0处理所有数据。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组治疗前后HAMD评分比较2组治疗前HAMD评分比较差异无统计学意义；治疗8周后，2组HAMD评分均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组临床疗效比较治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组不良反应发生情况比较在治疗过程中，治疗组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1　2组治疗前后HAMD评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表2　2组临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表3　2组不良反应情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3讨论

现代医学对脑卒中后抑郁的发病机制并无明确阐述，多认为其是脑部病变作用所致，脑卒中后脑缺血、缺氧和脑水肿对脑实质造成严重损害，即对5-羟色胺能和肾上腺素能的神经通路造成严重影响，使得相关神经递质含量下降，从而导致抑郁[10-11]。 比较有代表性学说有2个：①“原发性内源性机制”学说，认为卒中后抑郁的发病可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色胺之间的平衡失调有关。因去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底神经节环绕胼胝体和放射冠，然后由前向后通过深层皮质并逐渐发出分支，末端终止于表层，有的到达额叶皮质，病灶累及以上部位时。可影响区域内的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾上腺素和5-羟色胺含量下降而导致抑郁。因此抑郁的发生与不同发病部位脑组织的损伤相关。一般认为左半球、左前皮质及左前半球优势半球损伤，尤其是左前半球皮质或皮质下及左额背外侧损伤更易发生抑郁。②另有部分学者提倡“反应性机制”学说，认为脑卒中后患者躯体障碍是刺激抑郁状态的主要原因，如病后遗留语言、肢体功能障碍及由此带来社会和家庭角色的改变,使其产生了无用感、绝望感和包袱感等，这些感觉推进或加重了抑郁的发生或程度,与自身生理等多种因素共同作用导致患者生理心理平衡失调，出现脑卒中后情绪反应，属于心因性障碍[12-13]。

笔者认为不能片面地把缺血性脑卒中后抑郁归结到一种观点上，而是要客观地分析每一位患者的自身状况，以个体化的治疗方案治疗。心理干预必不可少，药物干预的作用亦不可忽视，传统治疗方法抗抑郁药物的应用虽有一定效果，但未发现哪一种有特效，且存在口干、心慌、恶心、胃部不适、头晕、体质量增加、震颤、肝功能异常、血液系统异常等较多不良反应，使患者依从性受到影响。应用较多的为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药(SSRIs)，不良反应较少，其代表舍曲林、帕罗西汀、西肽普兰等，但起效较慢。艾司西肽普兰是外消旋西酞普兰的左旋对映体，由于具有占据5-HT转运体蛋白5-HT重吸收部位的异构位点，与占据5-HT重吸收结合位点共同形成阻断5-HT的重吸收，治疗作用较西酞普兰明显增强，作用更为快速、持久、稳定[8]。近年来，发挥中西医特长，中西医结合治疗卒中后抑郁有利于全面康复并具有较多优势日益受到众多学者重视，中西医结合治疗可减少药物不良反应，使患者依从性得到提高。多种方法相结合的综合个体化治疗才是最终的解决方案。

祖国医学认为卒中后抑郁属于中医学“郁证”范畴，认为“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身诸病，多生于郁”。现代中医学者多认为该病初病多实，以气、血、湿、痰、火、食郁滞为主，以气郁为基础，病久则由实转虚，引起心脾肝肾气血阴精的亏损，转为虚证，或见虚实夹杂。辨证当分虚实。主要病机是有卒中后风、瘀、痰、火交搏郁结致气血逆乱郁滞、痰瘀内生、肝气不舒、情志不畅而郁，与心、肝、脾关系密切，实证当以疏肝解郁为主。根据病邪的兼夹，配合清肝泻火、化痰散结、活血化瘀、健脾燥湿或芳香化湿、消食和胃等法。虚证宜补，采用养心安神、补益心脾等法[14]，常用半夏厚朴汤、柴胡舒肝散、血府逐瘀汤、归脾汤等方剂加减，常用中药有半夏、厚朴、天麻、柴胡、香附、郁金、远志、茯苓、当归、川芎、合欢花、夜交藤等。然笔者经多年临床实践认为人体是阴阳相互协调的整体，以阴为体，以阳为用， 阴精足则阳有所化，肾精充足则五脏得养，能行走矫健，耳目聪明，筋骨强壮。若先天亏虚，或年高体弱或病耗损阴，导致肾水不足即出现脑卒中的临床表现。本病为卒中之变证，卒中后肾水不能涵养肝木，肝失调达，而使神明失其清展，进而发生抑郁。针对以上病因，本研究在滋肾水涵养肝木理论指导下，自拟复元方。方中制首乌，性温、不寒不燥、无腻膈碍胃之弊，补肾水、益精血、通便解毒，为长期缓补良药；女贞子滋肝肾之阴，补而不腻；郁金活血祛瘀、清心、开窍平肝。三药共为君药[15]。香附、合欢花舒肝理气、安神解郁，佛手行肝脾肺三经之气滞、平和无燥烈之弊，钩藤、天麻、王不留行通血脉、活经络，当归、红花养血活血，共为臣药。山药、山楂、健脾消食，枣仁、百合安神助眠为佐使药。诸药合用共奏滋阴平肝、养血通络之功效。

本研究结果显示，治疗8周后，2组HAMD评分均较治疗前明显改善，且治疗组改善情况明显优于对照组。治疗组总有效率明显高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组。提示滋阴平肝养血通络结合心理治疗及艾司西肽普兰治疗卒中后抑郁疗效确切，安全性好，不良反应率低。但本研究限于医疗条件低、患者来源数量少，有待于大样本临床研究，同时应开展广泛中医证候流行病学的深入研究，以发挥中医药特色优势，更好地指导临床。

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[收稿日期]2015-08-02

[中图分类号]R255.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)06-0620-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.016

[基金项目]河北省中医药管理局计划课题(2014235)