国际医学生（MBBS）教学中“角色扮演”的病例设计原则探讨

丁竞竞　李敏　周建伟　钱炜春

摘要：来华医学留学生教育（本文指英文授课学生，MBBS，Bachelor of Medicine/ Bachelor of Surgery）是目前全球一体化格局，以及我国“一带一路”政策形势下，高等医学教育的一个热点领域。南京医科大学自2012年12月开始在医学留学生（MBBS）的教学中应用以ESP（English Standardized Patients，全英文标准化病人）为载体的角色扮演教学模式，技德共重地培养具有国际化视野和胸怀的医学人才。本文通过总结以ESP为载体进行的教学实践，探讨了角色扮演病例设计原则。

关键词：医学留学生；ESP；角色扮演；病例设计

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）33-0172-02

随着我国教育国际化的推进，教育水平的提高，吸引了越来越多的留学生来华学习。为落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》，推动我国教育国际化水平，教育部《留学中国计划》中明确提出：到2020年，使我国成为亚洲最大的留学目的国家。《全面提高高等教育质量的若干意见》（高教三十条）提出“全面实施留学中国计划，扩大外国留学生规模”，这是对外开放、促进教育质量提升的重要途径。

因此著重发展医学留学生教育，是加快实现中长期纲要的重要手段，MBBS教育研究成果具有重要的实际意义。因为文化差异和目前国内并不和谐的医患关系，使得MBBS教育需要理论教学与临床实习之间的过渡载体，使用全英文标准化病人进行“角色扮演”是一个较为有效、可行的途径。

欧美国家早在十多年前就在医学教育中使用角色扮演这一方法，我国近年来在国内医学生的教育改革中逐步尝试这一方法。南京医科大学充分认识到“角色扮演”教学模式的重要意义，首先于2011年组建了全国第一支ESP队伍，来源于学校教职员工和附属医院医生，2012年12月，南京医科大学ESP队伍首先应用于2007级MBBS的毕业考试模拟诊疗环节。

能否成功通过ESP开展角色扮演教学法，对提升MBBS培养质量具有重要的价值，其中的关键又在于如何准确、完善地设计角色扮演所使用的病例。现将教学实践经验进行总结，并归纳设计原则如下。

一、病例设计应围绕敬业精神和伦理行为这两个医疗实践的核心，注重培养医学生的职业价值观念、态度和行为

敬业精神不仅包括医学知识和技能，而且也包括对一组共同价值的承诺、自觉地建立和强化这些价值，以及维护这些价值的责任等。伦理行为应包括这一职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任。角色扮演的病例应有助于帮助医学生认识医学职业的基本要素，懂得每一名医生都必须促进、保护和强化医学职业的各个基本要素，从而维护病人、专业和全社会的利益。

MBBS生源国众多，文化背景迥异。病例的设计，应有助于检验医学生的敬业精神和伦理观念，并在ESP反馈环节及老师点评环节，帮助医学生积极思考，甚至可以以开放式结尾的形式，鼓励留学生查阅更多的资料，深入理解复杂的伦理问题。避免传统伦理课堂形式，给予学生单一价值观下的医疗决策，鼓励换位思考，国际化思维。

例如，在病例的脚本中突出描述疾病给患者带来的不便以及患者所经历的痛苦，观察医学生能否耐心倾听，捕捉患者陈述中与身心健康相关的信息，以及如何结合患者所处的社会生活环境处理这些情境，包括是否能给予恰当的情绪反馈、得体地安抚患者等。一方面加强医学生“共情”能力的培养，另一方面培养医学生安抚患者情绪、促进沟通的意识。从而做到播种观念，改变态度，改进医疗行为。

二、病例设计应以培养医学生临床诊疗思维为关键，并对医学科学基础知识、临床技能、信息管理能力、批判性思维和研究能力等查漏补缺

医学生学习的过程，需要经历从知识积累到临床应用的过程；医学生的培养需要从“问什么答什么”的考核模式，转变为：从患者错综复杂的信息中提取有用信息并整合的模式。基于ESP的角色扮演教学法为实现这种培养模式提供实践支持。

病例的设计应有利于帮助医学生学会分析从不同信息渠道（主诉、查体、实验室检查）获得的信息，并理解这些信息在确定疾病的病因、治疗和预防中进行科学思维的重要性和局限性；使他们运用科学思维去识别、阐明和解决病人的问题；使他们意识到在做出医疗决定中应考虑到问题的复杂性、不确定性和概率；学会收集并评价各种资料，从而解决问题。

因此在设计病例时，需要为ESP提供充分的信息，层层递进。我们认为将病例设计为脚本是一个帮助ESP把握“角色扮演”节奏、有艺术性的提供信息的好方法。如心梗病人病例，将主要症状信息，包括发病的时间、诱因、既往史等编排入脚本内容，有层次、有准备地提供给接诊的医学生。这样既可以检验医学生是否具备坚实的医学科学基础知识，又可以考察医学生是否能够应用这些知识解决医疗实际问题。医学生必须懂得医疗决定和行动的各种原则，并且能够因时、因事而宜地做出必要的反应。

三、挑选代表性病种，对临床各科室的不同情境和特点进行模拟，提高临床诊断敏感性和准确性的前提下，建立群体健康意识，进而理解卫生系统总体布局的框架及其基础

临床各科室的病人具有不同的特点，医学生既需要全面掌握病人的情况，又要对各系统疾病有敏感性，这样才能够兼顾临床诊断效率和准确性。

首先，角色扮演的病例原型建议来源于真实的临床工作。根据临床病历资料，我们在设计ESP表演病例时可以完整呈现患者信息，如身高、体重等可能与疾病相关的自然状况；又如患者的性格类型等，可能是疾病诱因同时也会影响医患沟通和医嘱依从性的个性化因素。这些因素的完整性，一方面有利于选择相对最为合适的ESP，另一方面能帮助ESP迅速进入角色。

其次，当医学生在模拟接诊中，初步抓住了病史要点或重点系统时，脚本中应有针对性地对相应信息进行丰富和拓展。如消化道肿瘤的病例脚本中，必然应有患者饮食习惯、既往疾病史等的详细描述，以供ESP临床发挥。

最后，临床各科室的病人应具有不同的特点，病例的设计有赖于各科室教学老师丰富的临床经验积累。一方面，不同科室可能有发病率或与年龄有关系，如老年性疾病；或与季节有关系，极端气温的季节神经内科某些疾病发病率增高；或与饮食情况有关，如消化系统疾病。另一方面，不同科室病人来就诊的情形也不一样，急诊病人来医治时往往病情紧急，病人态度焦虑急促甚至不能流畅地自主回答问题；而慢性非传染性疾病，往往患者已有多年寻医问药史，态度往往较平和淡定。

因此，设计病例时可以首先考虑各科室多方面最为典型的特点，体现出各科室疾病的典型情境，帮助医学生充分了解各科室的患者情况。ESP病人进行角色化扮演，可以充分地模拟不同性质疾病的患者，制造特定的情境，考察医学生特定情境下的医疗、处置能力，并培养医学生沉着冷静的职业品质。

四、病例设计应帮助医学生深化“生物—心理—社会”概念，从而使医学生意识到“交流与沟通技能”的重要性，从而自发的去学习相关技巧，提高自身相应的能力

同一种疾病发生在不同社会人身上，会呈现出完全不同的主观身心体验或外在表现，即不同的临床症状。“生物—心理—社会”概括了这一错综复杂的展现。

ESP病人进行角色化扮演，可以生动地表现出疾病给患者带来的困扰与痛苦，以及病人的心理感受和对疾病的态度又将反作用于疾病，影响疾病的转归。这些情境将使医学生深刻体会到自己的知识技术所应用的对象，是生活在社会中、有不同价值观念和生活方式的人。

这将有助于医学生深切理解“生物—心理—社会”的概念，使他们直观感受到疾病、人以及社会之间的相互作用，增强医学生与患者沟通的愿望，并激励着他们努力提高沟通技巧。

五、讨论

随着我国教育国际化进程的推进，尤其是“一带一路”外交国策的引领，留学生教育已成为高等教育发展的必然趋势。同时，留学生教育也是衡量一所高校国际化程度的标准，并将成为评估高等教育質量的重要参考指标，留学生教育改革成果还将推进大学对本土学生教育的反思，促进大学教育真正与国际接轨。

对医学留学生而言，推动着老师们用国际化的视野整合教学内容，用国际化的标准规范教学质量，对文化差异兼容并蓄，并不断从差异中寻求教育改革的新思路。

ESP“角色扮演”在我国国际医学生教学中的使用，是一种教学方法的创新，也是一种教学模式的探索。在此基础上，我们还将结合“以问题为基础的学习”、“器官系统整合式课程”等教学改革研究，进一步提高MBBS教学质量，并探求本土医学生教育国际化行之有效的发展策略。

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