鼻塞式持续气道正压通气治疗婴儿重症肺炎的临床研究

余杨

[摘要] 目的 通过对鼻塞式持续气道正压通气（n-CPAP）治疗婴儿重症肺炎的临床分析，研究其临床疗效、安全性及n-CPAP并发症的防范。 方法 分析本院儿科2014年1月～2016年3月收治的113例婴儿重症肺炎病例，把使用鼻塞持续气道正压通气的57例纳入观察组，使用头罩给氧方式的56例纳入对照组，两组病例均给予抗感染、雾化等综合治疗。分析比较两组患儿入院时与入院后24 h血气分析PCO2、PO2的变化，呼吸困难缓解时间、心率恢复正常时间、发绀及肺部体征（肺部啰音）消失时间，疗效及平均住院天数等指标，同时观察n-CPAP并发症发生情况。 结果 观察组入院后24 h血气分析PO2较对照组明显改善，临床症状改善及肺部体征消失时间、平均住院天数较对照组缩短，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组未出现鼻塞式持续气道正压通气相关的严重并发症。 结论 鼻塞式持续气道正压通气治疗婴儿重症肺炎安全、疗效满意，操作简便，适宜临床推广应用。

[关键词] 鼻塞式持续气道正压通气；婴儿；重症肺炎；疗效；并发症

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects， safety， and prevention of n-CPAP complications by clinical analysis on nasal continuous positive airway pressure （n-CPAP） in treatment of severe pneumonia of infants. Methods 113 infants with severe pneumonia treated in our department from January 2014 to March 2016 were analyzed. The 57 patients receiving n-CPAP were enrolled in the observation group， and the 56 patients receiving head-mask oxygen inhalation were enrolled in the control group. Patients in both groups were given treatments including anti-infection and atomization. The changes of PCO2 and PO2 of blood gas analysis at admission and at 24 h after admission， remission time of dyspnea， normalization time of heart rate， remission time of cyanosis and pulmonary signs（rale in lungs）， efficacy and average hospital stay were analyzed. Incidence of n-CPAP complications was observed. Results The PO2 of blood gas analysis at 24 h after admission was significantly improved in the observation group than in the control group， and the remission time of clinical symptoms and pulmonary signs and the average hospital stay were significantly shorter in the observation group than in the control group （P<0.05）. There was significant difference in efficacy between two groups. No severe n-CAPA related complication was observed in the observation group. Conclusion Application of n-CPAP has favorable safety and efficacy in treatment of severe pneumonia of infants， which is also convenient to operation and is worthy to be promoted.

[Key words] Nasal continuous positive airway pressure； Infant； Severe pneumonia； Efficacy； Complication

肺炎为小儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，也是5岁以下儿童的第一位死亡原因，严重威胁小儿身体健康，被卫生部列为小儿四病防治之一。特别是1岁以内的婴儿重症肺炎，由于自身呼吸系统发育不成熟，自身免疫力低下，具有发病快、进展快、变化快、并发症多等特点，常出现病情恶化导致生命危险。鼻塞式持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure ventilation，n-CPAP）是一种无需人工气道来提供呼吸支持的无创机械通气模式。本文着重分析探讨n-CPAP治疗婴儿重症肺炎的临床疗效、安全性及n-CPAP并发症的防范。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院儿科2014年1月～2016年3月收治的113例婴儿重症肺炎病例，所有病例均符合重症肺炎的诊断标准。根据2007年中华儿科学会呼吸学组制定的重症肺炎标准：婴幼儿：腋温≥38.5°C，呼吸增快≥70次/min（除外发热、哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻煽、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼气呻吟，拒食。113例婴儿重症肺炎病例年龄均为1～12个月，平均3.7个月。根据治疗方法不同分为观察组57例（男32例，女25例），对照组56例（男33例，女23例）。两组病例入院时均有咳嗽、发绀、气促、呼吸困难，肺部固定中、细湿啰音，部分病例伴不同程度发热。经皮血氧饱和度（SPO2）<85%；PO2<60 cmH2O。两组病例基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。除外合并先天性心脏病、先天性喉软骨发育不良病例。

1.2 方法

观察组在患儿入院时即给予n-CPAP治疗，对照组予头罩给氧，两组均予抗感染、雾化等综合治疗。n-CPAP治疗仪为广东鸽子医疗仪器公司提供的AD-Ⅱ给氧仪。参数设置：氧流量6～8 L/min，氧浓度30%～60%，PEEP 3～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 KPa）。纳入观察组病例家属均知情同意，签署n-CPAP使用协议书。两组病例均于入院时及入院后24 h分别从桡动脉采1 mL动脉血进行血气分析测定PCO2、PO2值，所用仪器为美国OPTI Medical Systems Inc公司的OPTI CCA-TS血气分析仪。

1.3 观察指标

比较两组患儿入院时、入院后24 h血气分析PCO2、PO2的变化，呼吸困难缓解时间、心率恢复正常时间、发绀及肺部体征（肺部啰音）消失时间，疗效及平均住院天数等临床疗效相关指标。同时观察n-CPAP并发症发生情况。

1.4 疗效判断标准

显著：治疗24 h后，呼吸困难消失、患儿安静、心率、经皮血氧饱和度正常，PO2≥80 mmHg。好转：治疗24 h后，上述症状缓解，PO2上升10 mmHg。无效：治疗24 h后，临床症状、体征、血气分析无改善[1]。有效率=（显著例数+好转例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行处理。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿入院时、入院后24 h PCO2、PO2比较

入院后24 h，观察组PO2较对照组更好提升，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组PCO2与对照组改善情况相似，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患儿临床症状、肺部体征及平均住院时间比较

观察组临床症状、肺部体征比对照组更快恢复，平均住院天数较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患儿入院后24 h疗效比较

观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 并发症

观察组出现腹胀5例，均除外急性肠梗阻，予留置开放胃管后腹胀消失。所有观察组均未发生气漏综合征、鼻部压迫损伤、鼻中隔坏死等n-CPAP严重并发症。

3 讨论

肺炎是小儿最常见的疾病之一，一年四季均可发病。由于小儿时期呼吸系统的解剖、生理、免疫特点，特别是小婴儿，易患呼吸道疾病，且病情变化快、易进展为重症肺炎。婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织而支撑作用差，黏液腺分泌不足易致气道干燥，纤毛运动较差而清除能力差[2]。以上种种特点导致小儿容易发生呼吸道感染，一旦发生感染则气道易于发生充血、水肿、炎性渗出、黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等，导致通气功能和（或）换气功能障碍。所有的重症肺炎患儿都伴有不同程度的低氧血症、酸碱失衡、电解质紊乱及机体重要器官的功能异常，甚至出现严重的代谢紊乱和器官衰竭，最终危害患儿生命，导致死亡。

持续气道正压通气（CPAP）是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式。CPAP可以抵抗上气道塌陷，保持气道通畅，减少阻塞性呼吸暂停的发生频率和持续时间；增加功能残气量，防止肺不张，改善通气/血流比值，改善氧合，降低肺泡-动脉血氧分压差；稳定胸廓减轻塌陷回缩，降低内源性呼气末正压（PEEPi），增加肺顺应性，降低呼吸功；增加胸腔内压，降低跨心肌压，增加心排血量，改善心脏功能[3，4]。由于CPAP作用于发病机制环节，从而最终改善重症肺炎患儿的低氧血症、酸碱失衡及电解质紊乱，重要器官功能障碍。特别是合并心肌损害、心力衰竭的重症肺炎患儿，CPAP有利于减轻心脏负荷，增加心排血量，改善心脏功能。CPAP应用后通过增加肺容量使肺血管阻力轻度增加，从而减少肺血容量，加速肺部啰音吸收，治疗小儿重症肺炎有良好效果，特别是对Ⅰ型呼吸衰竭疗效更佳[5]。而鼻塞式持续气道正压通气（n-CPAP）相较需要气管插管的有创机械通气而言，避免了有创机械通气相关并发症的发生。现在鼻塞式持续正压通气治疗越来越受到医师们的关注[6]。

本研究结果显示在婴儿重症肺炎治疗时，n-CPAP比头罩给氧更具优势[7，8]。能够更快改善氧合及缓解呼吸困难、发绀、气促、咳嗽等临床症状，更快促进心率恢复正常，缩短肺部啰音吸收时间及平均住院时间[9，10]。观察组入院后24 h PCO2与对照组改善情况相似，可能由于重症肺炎伴低氧、高碳酸血症时，治疗早期首先改善的是血氧分压，使用n-CPAP时气道正压持续存在，一定程度上影响了二氧化碳的排出[11]。重症肺炎是小儿急性呼吸窘迫征（pARDS）的高危因素，在pARDS的高危患儿进行早期无创正压通气，从而改善气体交换、降低呼吸功能，并可以避免潜在的有创通气的并发症[12，13]。因此，建议早期使用n-CPAP，尽早改善低氧血症，避免酸碱失衡及重要器官功能障碍进一步加重，减少气管插管、机械通气机会及相关不良并发症，缩短病程，降低死亡风险[14]。部分重症肺炎合并心衰的患儿，或哭闹、烦躁的患儿，应予适当镇静，以利于减轻机体氧耗、心肺负担，保障n-CPAP顺利实施，有研究n-CPAP联合咪达唑仑持续静脉注射取婴幼儿重症肺炎得良好疗效，未发生呼吸抑制不良反应[15]。

本研究中n-CPAP最多见并发症为胃肠胀气，给予留置开放胃管后腹胀缓解，未出现其他严重并发症。n-CPAP可引起鼻部压迫损伤、出血、感染；高流量时可引起鼻腔与口腔干燥、分泌物黏稠或堵塞气道，眼部刺激；胃肠胀气；压力过高可致气漏综合征等。相应的防范措施：给予适当氧流量（6～8 L/min）、适当压力（4～6 cmH2O，一般不超过10 cmH2O）；加温湿化气体（一般吸入气温化至34℃～37℃，相对湿度100%）；鼻塞压迫部位以人工皮肤保护，每2～4小时短暂取下鼻塞一次，以减轻压迫症状；及时清除口鼻腔分泌物，保持气道通畅；适当镇静，加强监护[3，4，16]。

综上所述，在重症婴儿肺炎患儿早期使用n-CPAP安全、有效，可缩短平均住院天数，减少气管插管机械通气，可在重症监护病房、普通儿科病房推广使用。

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（收稿日期：2016-04-24）