护理电子病历临床应用问题分析

朱寅华 姚卫青

摘 要：在全球电子信息化快速发展的新形势下，电子病历已经广泛应用于大中型医院，电子病历在给医院管理及患者就医带来方便的同时，由于电子病历在临床应用方面的一些不到位之处，导致护理电子病历临床应用还存在一些不容忽视的问题，需要引起医院的高度重视。本文对护理电子病历临床应用问题进行了系统的分析，在此基础上分析了护理电子病历临床应用方面存在的一些不容忽视的问题，最后就如何加强护理电子病历临床应用提出了一些有针对性的解决对策，旨在为护理电子病历临床应用取得更好的成效提供一些参考。

关键词：护理工作；电子病历；临床应用

护理电子病历在临床方面的广泛应用，进一步提升了护理工作的效率和工作质量。尽管从总体上来看，护理电子病历在临床应用方面具有很多优势，但当前一些医院在护理电子病历临床应用方面仍然存在诸多不足之處，甚至出现了一些不容忽视的问题。这就需要医院要高度重视护理电子病历临床应用的改革和创新，特别是要从当前我国大力实施“互联网+”战略的新形势和新任务出发，按照“问题导向”的原则，着眼于破解当前护理电子病历临床应用方面存在的诸多问题和不足，加强护理电子病历临床应用的实践和探索。

一、护理电子病历的优势分析

护理电子病历作为一种信息化的护理病历管理模式，由于电子化、信息化和网络化的广泛应用，使护理电子病历具有自身的优势。护理电子病历能极大的提高病历的书写速度，这样不仅能够减轻护理工作人员的工作量，同时也能够进一步提高工作效率，比如从体温的录入来看，护理工作人员通过电子病历的程序化设计，十分轻松的就可以录入数据；护理电子病历能够极大的方便护理文件书写，能够十分方便、快捷的对患者期间的相关护理服务进行有效的记录，这就使得护理记录的准确性得到了提高；由于护理电子病历具有电子化、信息化以及网络化的特点，这就使得护理电子病历具有很强的开放性，能够通过信息平台的共享，使有关科室和人员及时了解患者的情况，对于更好的开展医疗工作具有重要的价值。

二、护理电子病历临床应用存在的问题

通过深入分析，当前护理电子病历临床应用主要有以下几个方面问题。

一是护理电子病历缺乏准确性。对于护理电子病历来说，尽管具有一定的方便性和快捷性，但护理电子病历只有录入准确无误，才能使其更加准确。但由于一些护理人员个人能力素质以及技术水平的制约，在使用护理电子病历的过程中，不仅需要录入汉字，还需要录入字母，更需要录入数字，因而一些护理人员会出现一些失误，特别是一些护理人员责任意识不强，因而导致护理电子病历在录入的过程中不够准确，比如将“褥疮”输入成了“缛疮”等等，都会使整个护理电子病历的准确性受到影响。

二是护理电子病历缺乏连贯性。由于护理电子病历属于程序管理，因而必须使其具有很强的连续性，否则护理电子病历临床应用会受到影响。部分护理人员不能遵循连贯 性原则，对于需要修改的数字、药物名称、药物使用方法未做修改就打印出来，这同样会使护理电子病历临床应用受到影响。还有就是护理电子病历在记录方面同样缺乏连续性，中班、夜班护理人员由于缺乏有效的沟通与衔接，因而护理电子病历在记录方面同样缺乏连贯性。

三是护理电子病历缺乏真实性。护理电子病历在临床应用的过程中，其真实性至关重要，这也是在出现医疗纠结时的重要证据。但从当前一些护理人员的情况来看，一些护理人员缺乏责任意识特别是法律意识，导致护理电子病历的真实性受到极大的影响。比如几名护理人员共用一个护理电子病历账号，一些医护人员便可以随意篡改电子病历记录，必然导致护理电子病历真实性受到极大的影响。

三、加强护理电子病历临床应用的对策

通过对护理电子病历临床应用情况进行深入的分析，仍然有很多问题需要解决。但这些问题都是发展中的问题，对于护理电子病历临床应用方面的问题来说，应当进行有效的改进和完善，重点要在以下几个方面下功夫。

一是提升护理电子病历的准确性。对于护理电子病因在临床方面的应用，最为重要的就是要确保护理电子病历的准确性，这是全面、深入应用护理电子病历的重要基础。对此，医院要加大对护理人员的教育和培训，着力提升他们的技术水平，使其在录入护理信息的过程中，能够达到准确无误。护理人员也要牢固树立责任意识，要将提高自身的电子病历录入能力作为重要的工作内容之一，平时要多练习，在工作的过程中还要更加细心，只有这样，才能确保护理电子病历的准确性，进而为更好的开展临床应用奠定基础。

二是强化护理电子病历的连贯性。要想使护理电子病历在临床应用过程中更具有连贯性，最为重要的就是要进一步健全和完善电子病历临床应用制度，要将护理电子病历的录入、使用、衔接等通过制度固定下來，并且要严格按照制度执行，这样能够确保护理电子病历的连贯性。比如要建立中班、夜班护理人员交接制度，在交接的过程中要对护理电子病历进行核对，在此基础上双方要进行签字。

三是确保护理电子病历的真实性。真实性是确保护理电子病历临床应用有效性的重要基础。在这方面，医院要加强对护理人员职业素质以及思想道德方面的教育和引导，要着力提高广大护理人员的法律意识，确保护理电子病历的真实性。要高度重视在护理电子病历的监督和检查，要建立抽查制度，对于发现的问题，要及时进行整改。要将电子病历真实性与护理人员绩效进行挂勾，出现问题的要降低绩效工资，对于严格按照要求执行的要提高绩效工资。

综上所述，护理电子病历在临床应用的过程中已经十分广泛，且越来越被医院重视，并且极大的提高了护理工作的质量和效率。但护理电子病历在临床应用方面仍然存在一些问题，主要是护理电子病历缺乏准确性、连贯性和真实性，这已经成为制约护理电子病历临床应用的重要因素，需要引起高度重视。医院在护理电子病历临床应用方面，要进行有效的改革和创新，重点是要在提升护理电子病历的准确性、强化护理电子病历的连贯性、确保护理电子病历的真实性等方面取得新的突破，只有这样，才能使护理电子病历的作用得到更有效的发挥。

参考文献：

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