腹膜透析患者蛋白质能量消耗的危害与防治

陈孟华

·临床名家谈·

腹膜透析患者蛋白质能量消耗的危害与防治

陈孟华

腹膜透析 蛋白质能量消耗 防治

营养问题一直是透析患者重要而棘手的临床难题，而腹膜透析患者中蛋白质能量消耗(PEW)普遍且严重。2008年国际肾脏病营养与代谢专家委员会(ISRNM)提出了PEW的概念，并将其诊断标准定义为低血清白蛋白、低甲状腺素转运蛋白和低胆固醇，此后针对慢性肾脏病(CKD)患者PEW的防治进行了较为深入地探索。但至今我们仍然被临床上许多与营养直接或间接相关的问题所困扰。

导致腹膜透析患者PEW的主要原因

PEW的原因主要集中于蛋白质及热量摄入不足、透析不充分、炎症、糖尿病、容量过负荷、残余肾功能的下降及代谢性酸中毒等方面，然而事实上，上述因素与PEW并非单向的因果关系，而是相互交织、相互促进、恶性循环。譬如，感染使患者摄入减少、蛋白质消耗增加，透析液中丢失蛋白增加；而PEW又可加重患者的乏力、萎靡不振等症状，同时可导致淋巴细胞数量和功能降低，使患者的免疫功能下降，易发生感染。临床中进展至终末的腹膜透析患者常表现为共同的特征——营养不良、炎症及动脉粥样硬化综合征(MIA综合征)伴容量超负荷。我们统计了我院自2008年至2015年间的189例腹膜透析患者的死亡原因发现，有115例死亡时都存在MIA综合征，而高达150例的患者在死亡前半年就存在低白蛋白血症，其中127例的患者伴不同程度的容量超负荷。因而，PEW的形成原因复杂，炎症、液体超负荷、残余肾功能下降、心血管疾病等交织其中，互为因果。

如何持续监测与早期识别PEW

PEW是隐匿、渐进地发展的过程，常见的营养评估方法有血液学标记(血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)，计算和评估的指标[蛋白质分解代谢率(PCR)、主观综合性营养评估(SGA)]，人体外部测量指标(上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度)等，这些指标或是敏感度差、或是干扰因素多，在出现异常时，PEW已经发生，所以并非早期识别的标志物。国内部分中心已经开始使用生物电阻抗分析对患者的肌肉质量、蛋白质及脂肪质量进行测量，该方法兼顾了人体成分(包括内脏蛋白质)及容量因素，无创且可重复性好，是目前比较准确和早期的评估方法。在临床实践中，除对上述营养指标的监测外，更重要的是对易发生PEW的高危人群的识别，如糖尿病患者、反复合并感染或是持续微炎症状态的患者、长期容量超负荷的患者及残余肾功能丢失的患者等，及时纠正危险因素可能是早期发现和干预PEW的更为有效的方法。腹膜透析标准操作规章(SOP)要求转铁蛋白每1～3月监测一次，白蛋白、前白蛋白及SGA评分每6个月监测一次。对于上述高危人群，这样的频率是不够的，可能白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白每月进行一次，SGA每3个月评估一次是更恰当的。

PEW的防治体会

PEW的防治是一个长期、细致又复杂的工作，结合本中心的经验谈几点个人体会。

保持透析充分性达标 透析充分是保证患者良好的食欲和消化功能、足够的活动能力和精神状态的基础。Kt/V≥1.7是目前认为相对适合中国人的标准。更高的Kt/V(>1.8)并不能使标准化蛋白氮呈现率呈线性增加，而是达到了一个平台期，血清白蛋白、SGA、瘦体重和DPI也未观察到明显的改善。所以，透析充分性应达标但不需要追求过高的指标。

重视残余肾功能的保护 研究发现腹膜透析患者每日蛋白质摄入量与肾脏对尿素氮和肌酐的清除率明显相关，而与透析清除率无关，残余肾功能对蛋白摄入的影响比腹膜透析本身更大，残余肾功能的逐步下降最终会导致患者发生营养不良。所以，对于初始透析、残余肾功能较好的患者要持续地监测尿量和十分小心地调整透析处方，避免肾毒性药物和造影剂的接触，尽可能延缓残肾功能的丢失，具体措施不在此详述。

控制炎症状态 不仅包括微生物所导致的炎症，更包括非感染性炎症状态。由此所导致的PEW(2型PEW)比单纯摄入不足所导致的PEW(1型PEW)更为隐匿、难于纠正。控制炎症状态的措施包括预防与及时、彻底地治愈腹膜透析相关性腹膜炎及其他部分的感染，使用生物相容性更好的透析液，早期及时减轻容量超负荷，定期检测炎症指标等。虽然不可能做到彻底消除微炎症状态，但重视并采取措施是有利于减轻PEW的程度。

恰当的容量平衡 这一点十分关键，容量负荷控制好的患者较少发生PEW，而容量超负荷患者不仅蛋白摄入不足、吸收差，往往可导致免疫激活，通过细菌及内毒素的移位产生大量细胞因子，从而易于合并炎症状态。容量的正平衡与负平衡每天都在变化，在实践中这一度的把握有时会比较困难，需要结合医生的处方调整、患者的饮食教育和依从性的提高，后两者的实现关键要在透析前和透析初始进行反复正确地教育、强化，使患者形成良好认知和习惯。

营养物摄入及对症措施 国际推荐腹膜透析患者的蛋白摄入量在1.2 g/(kg·d)，而中国人适宜0.8～1.0 g/(kg·d)的标准，配合服用复方α氨基酸对提高血清白蛋白是有帮助的。对于顽固食欲差的患者，小剂量的糖皮质激素可能会有改善作用。在个别情况下，也不能忽视胃肠道肿瘤、溃疡等合并症的存在。

总的来说，腹膜透析患者PEW的防治是一个复杂而庞大的工程，既需要更多的临床和基础研究探索诸多未知的问题，也需要针对个体制定精准化的防治方案。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.03.009

宁夏医科大学总医院肾脏内科(银川，750004)(陈孟华：教授、主任医师，宁夏肾脏病学分会主任委员、宁夏肾脏病医疗质控中心主任、中华医学会肾脏病学分会常委、中国医师协会肾脏病医师分会常委、中国医院协会血液净化中心管理分会副主任委员)

2016-03-23