改良后外侧入路或后内侧入路治疗三踝骨折50 例疗效分析

杨雷，刘黎军，郭岱琦，刘建全，尤微，柳海峰

(广东省深圳市第二人民医院骨科，广东 深圳　518035)



改良后外侧入路或后内侧入路治疗三踝骨折50 例疗效分析

杨雷，刘黎军，郭岱琦，刘建全，尤微，柳海峰

(广东省深圳市第二人民医院骨科，广东 深圳518035)

摘要：目的探讨改良后外侧入路或后内侧入路治疗三踝骨折的疗效分析。方法选用2010年1月至2014年12月间三踝关节骨折患者50 例，其中男30 例，女20 例；年龄19～65 岁，平均36.2 岁。根据踝关节骨折Lauge-Hansen分类，旋后外旋型Ⅲ度15 例，旋前外展型Ⅲ度11 例，旋前外旋型9 例，旋后外旋型Ⅳ度10 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。根据后踝骨折块位置偏向选择手术入路，分别选择改良后外侧入路或后内侧入路，术后随访骨折愈合、踝关节功能恢复情况。结果本组均获随访，随访时间为10～30个月，平均15.6个月。切口均一期愈合，无踝关节不稳、创伤性关节炎等并发症。按照改良Baird-Jackson评分系统评价，优28 例，良16 例，可6 例，优良率为88%。结论根据术前手术指证，明确手术方式和术中注意事项，选取合适的改良后外侧入路或后内侧入路治疗三踝骨折，具有良好的疗效，可以最大程度的减少并发症的发生。

关键词：踝关节骨折；改良后外侧入路；后内侧入路

三踝骨折包括内踝、外踝和后踝骨折，约占所有踝关节骨折发病率的7%。由于踝关节是人体重要的关节之一，故对三踝骨折治疗要求较高，骨折解剖复位对保持踝关节的稳定性十分重要[1]，以早期治疗，早期恢复功能，提高生活质量为根本。选取2010年1月至2014年12月我院收治的50 例三踝骨折进行手术治疗，就临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组50 例，男30 例，女20 例；年龄19～65 岁，平均36.2 岁。受伤原因：交通事故伤15 例，摔伤10 例，运动损伤9 例，坠落伤9 例，重物挤压7 例。根据踝关节骨折Lauge-Hansen分类，旋后外旋型Ⅲ度15 例，旋前外展型Ⅲ度11 例，旋前外旋型9 例，旋后外旋型Ⅳ度10 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。根据患者肿胀及开放程度等决定是否急诊手术，32 例急诊手术，18 例7～10 d内手术，术前常规治疗，均做X线(前后位、侧位及踝穴位)、CT检查，进行关节三维重建，必要的患者进行MRI检查。

1.2手术方法连续硬膜外麻醉下，根据后踝骨折块位置选择手术入路，分别选择改良后外侧入路或后内侧入路。根据骨折分型，后踝骨折块外侧患者，采用改良后外侧入路，取外踝与跟腱之间长约8～15 cm的纵形切口，逐层分离皮下组织，避免损伤腓肠神经和小隐静脉，显露外踝，伴有下胫腓韧带小的骨碎块，先予以清理，较大骨折块空心螺钉固定，显露骨折线，固定顺序外踝-后踝-内踝，外踝用解剖钢板固定，然后进行术中应力试验，伴有下胫腓联合分离试验阳性的患者，使用1～2 枚4.5 mm的螺钉，在胫腓联合上方2～3 cm处，通过腓骨远端接骨板上预留的钉孔拧入1 枚或由腓骨向胫骨沿20°从后外向前内方向拧入。再显露后踝，予以拉力螺钉或“T”型钢板固定，伴有内踝独立骨折，取常规内踝纵弧形切口或C型臂透视下闭合复位，2 枚空心螺钉内固定。对于后踝骨折块偏向内侧患者，采用踝关节后内侧入路，取内踝与跟腱之间纵形切口，显露骨折线，固定顺序为内踝-后踝-外踝，分别固定。依据术前MRI，对于可疑的内踝骨折伴三角韧带损伤的10 例患者，术中均行探查三角韧带的浅层与深层的损伤情况，9 例有不同程度断裂，均先进行骨折固定后再手术修复；三角韧带起点止点断裂6 例，采用锚钉固定缝合法；中间断裂者3 例，采用肌腱线直接缝合。

1.3术后处理术后抬高患肢，常规抗生素治疗，24～48 h视情况拔出引流条，术后石膏外固定4～6周。麻醉作用消失后就开始足趾及患侧膝关节屈伸活动和功能锻炼，制定个体化踝关节功能康复计划，使用下胫腓螺钉固定患者10～12周予以拔除。术后1个月、3个月、半年、1年复查X线片随访。

2结果

本组均获随访，随访时间为10～30个月，平均15.6个月。切口均一期愈合，术后随访X线片示解剖复位，内固定无松动和断裂，踝穴解剖关系均恢复正常，下胫腓联合解剖关系正常。未见踝关节不稳、创伤性关节炎等并发症发生。按照改良Baird-Jackson评分系统评价[2]，包括疼痛、踝关节的稳定、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动、X线结果等7个方面，优(96～100分)28 例，良(91～95分)16 例，可(81～90分)6 例，差(0～80分)0 例，优良率为88%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1术前正侧位X线片示左侧踝关节图2术后正侧位X线片示内、外、后踝图3术后1年取内固定后X线片示骨

骨折(旋后外旋Ⅳ度)骨折均达解剖复位折愈合、踝穴对位良好

3讨论

踝关节是人体负重的轴性屈戍关节，其骨折属于关节内骨折，复杂的结构和特殊的功能，决定了其骨折后，解剖复位、坚强的固定和早期的功能康复训练至关重要，这样可以有效的减少患者发生创伤性关节炎的概率，减少致残发生率。其中三踝骨折造成的机制复杂，牵扯部位较多，单纯石膏外固定，很难达到复位要求，无法恢复踝穴的稳定性，手术治疗势在必行。

Tejwani等[3]研究发现，当踝关节骨折累及后踝时，发生创伤性关节炎的概率要明显增加，临床功能恢复会较差。Raasch等[4]研究发现，后踝骨折块必须进行有效固定，否则容易导致距骨后外侧半脱位。临床上后踝骨折块一般小于关节面1/4的可以不手术固定，三踝骨折的治疗重点多放在对后踝骨折块的处理，后踝手术治疗效果与后踝的手术显露有直接关系，本组患者根据后踝骨折块位置偏向选择手术入路，分别选择改良后外侧入路和后内侧入路，取得满意疗效。

术前依据患者X线、CT检查，进行关节三维重建。对于后踝骨折块偏向外侧患者，采用改良后外侧入路，固定顺序外踝-后踝-内踝；对于后踝骨折块偏向内侧患者，采用踝关节后内侧入路，固定顺序内踝-后踝-外踝，分别固定。由于三踝骨折的后踝骨折片常是下胫腓联合撕脱引起，骨块多位于后外侧，采用改良后外侧入路较多。分析本组患者手术入路选择的优点：a)在三踝关节骨折手术治疗中采取改良后外侧入路安全、有效，在处理后踝、外踝骨折的同时，可直视复位并牢固固定后踝，为获得无痛、功能良好的踝关节提供基础[5]，优于后踝骨折螺钉从前向后固定；b)后外侧入路是在深筋膜下掀起皮瓣，显露踝关节，软组织相对丰厚，术后切口感染坏死率低；c)可以很好的完成下胫腓前、后韧带的探查和修复；d)对于老年骨质疏松后踝骨折患者，单纯螺钉不牢靠，常需要抗滑钢板，该入路可以很好地完成手术操作；e)对于后踝骨折块偏向内侧的患者，外侧入路不能很好显露骨折块，这时候选踝关节后内侧入路，可达到直视下复位。

分析在完成本组患者治疗的过程中，术者发现手术方式、手术过程和后期康复均有重要作用，也收获一些心得：a)改良后外侧入路或后内侧入路，固定顺序不能完全拘泥于外踝-后踝-内踝或内踝-后踝-外踝，术前CT或MRI提示关节内有游离骨折块或疑似胫腓前、后韧带损伤时，选用改良后外侧入路，固定顺序改为后踝-外踝-内踝，分别固定是由于如果先固定复位外踝，通过紧密结合的下胫腓后韧带牵拉，使得后踝获得近似解剖复位，导致踝关节间隙狭窄，会造成关节内游离骨折块取出困难；b)改良后外侧入路沿外踝与跟腱中点纵向切口，逐层显露，注意保护腓肠神经和小隐静脉，通过腓骨长短肌与足母长屈肌间隙显露后踝；c)术前诊断疑合并下胫腓联合分离、韧带损伤者，由于术前不易诊断而被忽视，需要进行术中应力试验，在腓骨骨折复位固定后，将腓骨下端向内外牵拉活动，如腓骨有2 mm以上活动度，说明下胫腓韧带联合断裂，胫腓联合失稳，必须予以复位固定。由于距骨前宽后窄，应在踝关节背伸位时拧入螺钉，防止固定过紧，影响到踝关节屈伸活动；d)Weber等[6]研究发现，30%的患者经后外侧入路治疗后，钢板与腓骨长肌腱有磨擦，从而导致踝痛。本组患者对于外踝局部皮肤无破损者，在选取钢板固定时，将骨折线以上部分仍旧置于腓骨后方，骨折线以下的钢板置于腓骨外侧，从而减少钢板对腓骨长肌腱的刺激；e)在固定外踝时，要求考虑到距骨向外移位和保持腓骨的长度，恢复腓骨的外翻角；f)依据术前MRI，对于可疑的内踝骨折伴三角韧带损伤的患者，术中需要探查三角韧带的浅层与深层的损伤情况，根据损伤部位分别采用锚钉固定缝合法或肌腱线直接缝合；g)下胫腓固定的拉力钉常规术后10周取出，这时开始加强踝关节的负重锻炼，以避免拉力钉不断遭受剪切力而造成断钉；h)术后康复锻炼至关重要，术后仍需抬高患肢石膏固定，逐步进行足趾、膝关节和踝关节功能锻炼，减少肌肉萎缩、踝关节疼痛、僵硬等并发症。

总之，三踝骨折是复杂的关节内骨折，常常伴有各种后遗症，所以术前明确诊断、确定手术方式和早期功能康复至关重要，是预防术后创伤性关节炎等并发症的关键。本组患者均是根据术前检查结果，进行了充分的术前讨论，选择改良后外侧入路或后内侧入路进行治疗，取得了满意效果。

参考文献：

[1]危杰,刘璠,吴新宝,等.骨折治疗的AO原则[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2010:661.1

[2]BairdRA,JacksonST.Fracturesofthedistalpartofthefibulawithassociateddisruptionofthedeltoidligament.Treatmentwithoutre-pairofthedeltoidligament[J].JBoneJointSurg(Am),1987,69(9):1346-1352.1

[3]TejwaniNC,PahkB,EgolKA.Effectofposteriormalleolusfractureonoutcomeafterunstableanklefracture[J].JTrauma,2010,69(3):666-669.1

[4]RaaschWG,LarkinTJ,DraganichLF.Assessmentoftheposteriormalleolusasarestrainttoposteriorsubluxationoftheankle[J].JBoneJointSurg(Am),1992,74(8):1201-1206.1

[5]付解辉,张玉富,王金辉,等.后外侧入路手术在三踝关节骨折患者中的应用[J].山东医药2015,55(36):75-76.1

[6]WeberM,KraseF.Peronealtendonlesionscausedbyantiglideplatesusedforfixationoflateralmalleolarfractures:theeffectofplateandscrewposition[J].FootAnkleInt,2005,26(4):281-285.

作者简介：杨雷(1974- )，男，副主任医师，广东省深圳市第二人民医院骨科，518035。

收稿日期：2016-02-18

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0370-03