胰岛素在1型糖尿病患者中的应用

●孟雪如

胰岛素在1型糖尿病患者中的应用

●孟雪如

随着人民生活水平及医疗水平的提高，糖尿病患者应用胰岛素治疗的人群逐渐增多，但是大多数患者并不能真正掌握如何根据自己的实际情况来调整胰岛素，使得在胰岛素应用过程中出现了一些不必要的麻烦。而1型糖尿病一经确诊，就需要在生活方式干预的同时，进行胰岛素治疗。由于1型糖尿病患者胰岛素分泌缺乏，需要每天至少三次胰岛素治疗。

胰岛素；1型；糖尿病

1 三餐前应用胰岛素治疗

1型糖尿病患者，进餐后血糖升高，而胰岛素的分泌不能相应升高，仍处于低水平，不能控制餐后的高血糖，所以要在每次进餐前注射胰岛素，只有这样才能达到控制餐后血糖的目的。 短效胰岛素包括诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等，由于短效胰岛素皮下注射后在1小时左右起作用，所以要在餐前20～30分钟注射。首先从小剂量开始，以后根据餐后血糖调整餐前的胰岛素用量。经过三餐前的短效胰岛素治疗后，如果餐后血糖达标(6～8)，也要测下一餐前的血糖，如果低于(4.5)，是由于短效胰岛素的作用所致，这就需要更换为速效胰岛素(胰岛素类似物)治疗。因为速效胰岛素的作用维持时间较短效胰岛素短，很少引起下一餐前的低血糖。

如果经过三餐前的短效胰岛素治疗后，餐后血糖一直较高，这时需要酌情增加短效胰岛素的剂量，每次在餐前酌情增加。剂量的调整一定要在控制饮食和相对固定每餐进食量的情况下进行调整。

速效胰岛素(诺和锐、优泌乐等)皮下注射后在半小时左右起作用，所以要在餐前5～15分钟注射，由于速效胰岛素起效快，如果在餐前忘记注射，可以在进餐时注射，也可以在进餐后即刻注射。

首先从小剂量开始，根据餐后血糖调整餐前胰岛素的用量，使餐后血糖达标。

2 控制黎明现象

有些1型患者在三餐前应用胰岛素后，餐后血糖控制较理想，但是在清晨时出现血糖升高，这就是黎明现象。黎明现象主要是升糖激素在清晨时分泌所致的清晨高血糖。

在诊断黎明现象时，要排除夜间低血糖后清晨高血糖(Somogyi现象)，监测凌晨2～3点的血糖可以明确清晨高血糖的原因。控制黎明现象可以选择以下方法。

2.1 一天四次胰岛素治疗

2.1.1 三餐前应用短效或速效胰岛素，睡前应用中效胰岛素

三餐前应用短效或速效胰岛素控制餐后血糖，在晚上10点左右注射中效胰岛素(NPH)，因为中效胰岛素的峰值时间为6～8小时，正好能控制清晨出现的高血糖，一般先从小剂量开始，根据凌晨2～3点的血糖(此时是否有低血糖)和清晨的血糖调整胰岛素用量。

（具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来计算）

2.1.2 三餐前应用短效或速效胰岛素，每日加用1次甘精胰岛素

三餐应用短效或速效胰岛素，控制餐后血糖，每日应用一次甘精胰岛素，从小剂量开始(至今尚末得到有关妊娠期间使用的确切资料、儿童患者使用本品的安全性有效性尚待评估，)根据凌晨2～3点的血糖与清晨的血糖调整胰岛素的用量，早餐前应用，在控制空腹血糖的同时，还能够减少三餐前胰岛素用量，也可以在晚餐前应用，控制空腹高血糖的效果更明显，注意:要保证每天在同一时间注射，以符合长效胰岛素的作用，持续24小时的特点。

（具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来确定）

2.2 一天3次胰岛素治疗

为了控制黎明现象，同时不增加胰岛素注射次数，可以在早、中餐前应用短效(或速效胰岛素，在晚餐前应用预混制剂。既能控制晚餐后的高血糖，还可以控制黎明现象。但是在晚餐前注射预混胰岛素，其中效胰岛素的作用高峰时间是6～8小时，正好在凌晨2～3点，此时应监测该点的血糖，以不出现低血糖为原则，保持此点的血糖在4以上，再观察空腹血糖能否达标，如果空腹血糖仍高，而凌晨2～3点的血糖不高，此时不能将晚餐前预混胰岛素加量，需改为一天4次胰岛素注射，应用中效或长效胰岛素控制黎明现象。

3 胰岛素联合口服降糖药的治疗

1型DM在应用胰岛素治疗中，有些患者应用的剂量比较大，但是血糖控制不理想、血糖波动大、再加量后又会引起血糖偏低，过后又出现高血糖。对于出现该情况的年轻患者，建议用胰岛素泵治疗。

对于成年患者，尤其是LADA(成人晚发型自身免疫性糖尿病患者，可以在餐时加用二甲双胍或阿卡波糖(有禁忌证者不能用)。以餐后血糖升高为主者，加用短效的二甲双胍或阿卡波糖，对餐后或空腹血糖升高者，可以应用长效的二甲双胍。空腹血糖如在4mmoI/L左右时，请您注意夜间是否有低血糖，要监测夜间血糖，餐后血糖不要控制太低，防下餐前出现低血糖。如睡前血糖不高，而空腹高，应注意鉴别是’’黎明现象’’还是Somogyi现象。（两种现象处理方法不同）

应强调血糖达标，越接近正常越好(尤其是餐后血糖，因餐后血糖占全天的3分之2以上)。

达到血糖控制标准，有小部分同学不论使用那一种药物会出现低血糖，有的呈严重的低血糖，应注意预防。

糖尿病患者血脂控制标准

糖尿病患者的甘油三酯水平大于等于11。3mmoI/L可以是高乳糜微粒血症的表现，有发生胰腺炎的危险，这些患者需要立即将甘油三酯控制在＜4.5mmoI/L水平，再进一步达标。

（作者单位：遵义市第一人民医院内分泌科）

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